Что такое z линия пищевода. Нормальная анатомия, физиология пищевода. Казанский государственный медицинский университет

Эзофагоскопия

Эндоскопически пищевод представляется в виде трубчатой структуры, располагающейся от ВХОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ПИЩЕВОДА - около 15 см от резцов до КАРДИИ - около 40 см от резцов. Важными ориентирами служат характерные черты просвета и слизистой оболочки.

ПРОСВЕТ на протяжении приблизительно первых 6 см (соответствует шейному отделу) находится в спавшемся состоянии и может быть раскрыт путём инсуффляции воздуха. Дистальнее (соответствует грудному отделу) просвет раскрыт во время вдоха и закрыт во время выдоха.

Приблизительно на расстоянии 25 см от зубною ряда имеется АОРТАЛЬНОЕ СУЖЕНИЕ просвета, вызванное аортой. Дистальнее него определяются пассивные, ритмичные вдавления, обусловленные сердечной и дыхательной деятельностью.

В норме КАРДИЯ расположена приблизительно на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и служит переходной зоной от трубчатою пищевода к мешотчатому желудку.

В противоположность этому при скользящей хиатальной грыже верхняя часть желудка втягивается в грудную полость, и кардия исчезает; можно обнаружить более или менее отчётливое ХИАТАЛЬНОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА.

Другими важными характерными чертами обладает СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА. Наиболее важным ориентиром являемся Z-ЛИНИЯ - переходная зона между розовой слизистой оболочкой пищевода и красной - желудка; в норме она расположена рядом с кардией. Её смещение в грудную полость является типичным признаком скользящей хиатальной грыжи. Другим ориентиром служат извитые складки, типичные для желудка и не встречающиеся в пищеводе.

2.1 ПРОСВЕТ

2.1.1 НОРМАЛЬНЫЙ

2.1.2 УВЕЛИЧЕННЫЙ ДИАМЕТР

2.1.2.1 РАСТЯНУТЫЙ ПРОСВЕТ

2.1.2.2 РАСШИРЕННЫЙ (ДИЛАТИРОВАННЫЙ) ПРОСВЕТ Зияющий просвет, не спадающийся на выдохе вследствие ахалазии или сужения в дистальиых отделах.

2.1.3 УМЕНЬШЕННЫЙ ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР

2.1.3.1 ОБРАТИМОЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ) СУЖЕНИЕ 2.1.3.1.1 СОКРАЩЕНИЕ

2.1.3.1.2 СПАЗМ Часто встречается в зоне сфинктеров (2.1.7.4)

2.1.3.2 НЕОБРАТИМОЕ (ОРГАНИЧЕСКОЕ) СУЖЕНИЕ

2.1.3.2.1 СТЕНОЗ Постоянное сужение просвета на протяжении длинного сегмента пищевода, обусловленное воспалением, рубцеванием или опухолевым поражением.

2.1.3.2.1.1 СТЕНОЗ КАРДИИ (2.1.7.6.2)

2.1.3.2.2 СТРИКТУРА Ограниченный сегмент пищевода, не поддающийся растяжению даже при надавливании, через который невозможно провести эндоскоп 13-ти миллиметрового диаметра.

2.1.3.2.2.1 ПРОСТАЯ С правильными контурами и интактной слизистой оболочкой.

2.1.3.2.2.2 ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ С кольцевидным "изъязвлением.

2.1.3.2.2.3 ОПУХОЛЕВАЯ Асимметричное, неравномерное сужение с бугристой поверхностью, плотное при инструментальной пальпации.

2.1.3.2.2.4 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ

2.1.3.2.3 ОККЛЮЗИЯ Полное закрытие просвета, как правило вызванное злокачественной опухолью пищевода или лёгкого.

2.1.3.2.4 ОБСТРУКЦИЯ Закрытие просвета инородным телом.

2.1.4 МЕМБРАНЫ

2.1.4.1 ПЕРЕПОНКИ

2.1.4.1.1 ВЕРХНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозное сужение в перстневидно- глоточном участке, обусловленное перегородкой, образованной нормальной слизистой оболочкой. Может быть разрушена при проведении эндоскопа и не диагностирована. Встречается при синдромах Пламмера-Винсона (Сидеропенический синдром, сидеропеническая дисфагия (прим. ред.)) и Сьёгрена (Ксеродерматоз, сухой кератоконъюнктивит, сухой синдром (прим. ред.))

2.1.4.1.2 СРЕДНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозная перегородка из слизистой оболочки, расположенная в средней части пищевода, с воспалительными изменениями различной степени выраженности. Является либо врожденной, либо возникшей в результате воспаления.

2.1.4.1.3 НИЖНЕПИЩЕВОДНАЯ Мембранозное сужение, расположенное в пределах 2 см от Z-линии. При биопсии в образце содержится лишь плоскоклеточный эпителии с воспалительными клетками.

2.1.4.2 КОЛЬЦА Округлое или полукруглое сужение в области пищеводно-желудочного перехода.

2.1.4.2.1 ШАЦКОГО Его верхняя поверхность покрыта плоскоклеточным эпителием. Явно выраженная мембрана нарушает (суживает) просвет в области кольца. Незначительное сужение можно обнаружить, если во время наблюдения за Z-линией попросить пациента напрячься -вслед за этим появится нежный, тонкий, кольцевидный сегмент.

2.1.4.2.2 СОСУДИСТОЕ Пульсирующее сужение в верхней трети пищевода, вызванное аберрантной правой подключичной артерией («dysphagia lusoria»). Сдавление артерии жёстким эндоскопом может привести к исчезновению пульса на правой лучевой артерии. Удвоенная дуга аорты также вызывает сдавление стенки пищевода. Правосторонняя и левосторонняя ветви дуги аорты с правосторонней нисходящей аортой вызывают подобные эффекты.

2.1.5 ХИАТАЛЬНАЯ ГРЫЖА

2.1.5.1 СКОЛЬЗЯШАЯ Желудочно-пищеводный переход (Z-линия) постоянно или периодически обнаруживается в грудной полости выше пищеводного отверстия диафрагмы. Типичная эндоскопическая картина наблюдается во время глубокою вдоха, когда над пищеводным отверстием диафрагмы формируется колоколоподобная полость. При ретроградном наблюдении из желудка его стенка - в противоположность нормальному состоянию - не охватывает трубку эндоскопа и можно видеть как слизистая оболочка проскальзывает в пищеводное отверстие диафрагмы при глубоком вдохе.

2.1.5.2 ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ При осмотре эндоскопом Z-линия находится на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, но при инверсивном осмотре видна часть желудка, уходящая в грудную полость.

2.1.5.3 ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ ПРОЛАПС Инвагинация слизистой оболочки/стенки желудка в терминальную часть пищевода, особенно при увеличении внутрибрюшного давления (при рвоте, напряжении). Пролабирующая желудочная слизистая красная с типичными желудочными складками, застойная, зернистая и легко ранимая.

2.1.6 ДЕФОРМАЦИЯ

2.1.6.1 ИЗВНЕ (СДАВЛЕНИЕ) Обычными причинами являются: глоточный карман, загрудинный зоб, увеличенные лимфоузлы ворот лёгких, рак бронхов, параэзофагеальная грыжа, наддиафрагмальный дивертикул. При кардиомегалии в участке сдавления может быть видна усиленная пульсация.

2.1.6.2 ВНУТРЕННЯЯ Обычно обусловлена инфильтративным раком.

2.1.7 СФИНКТЕРЫ ПИЩЕВОДА

2.1.7.1 В НОРМЕ Перстневидно-глоточный сфинктер на входе в пищевод в норме сомкнут и быстро открывается в процессе глотания. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) также в норме сомкнут и открывается, следуя перистальтике.

2.1.7.2 ЗИЯНИЕ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА Её иногда называют «халазия пищеводно желудочного преддверия»: вместо сомкнутого, анусоподобного вида просвет сфинктера широко открыт в желудок, определяется желудочно - пищеводный рефлюкс, часто приводящий к рефлюкс-зофагиту («триада желудочно- пищеводной недостаточности»).

2.1.7.4 ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ (СПАСТИЧЕСКИЙ)

2.1.7.4.1 СПАСТИЧЕСКИЙ ВЕРХНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР

2.1.7.4.1.1 ПРЕХОДЯЩИЙ Спазм входа в пищевод у беспокойных, тревожных людей.

2.1.7.4.1.2 ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ В редких случаях высокой дисфагии тонус этого сфинктера постоянно повышен.

2.1.7.4.2 СПАСТИЧЕСКИЙ НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ СФИНКТЕР (ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НПС) (Избегать: кардиоспазм) Пролонгированный спазм, устойчивый как к раздуванию, гак и к умеренному давлению. В отличие от «выраженной ахалазии» сохраненаотсутствием перистальтики это указывает на «выраженную ахалазию».

2.1.7.6 СТЕНОЗИРОВАННЫЙ СФИНКТЕР

2.1.7.6.1 ПЕРСТНЕВИДНО-ГЛОТОЧНЫЙ Стеноз может быть связан с наличием глоточного дивертикула или опухоли.

2.1.7.6.2 НИЖНИЙ ПИЩЕВОДНЫЙ Вследствие наддиафрагмального дивертикула, параэзофагеальной грыжи или опухоли.

2.2 СОДЕРЖИМОЕ

2.2.1 СЛЮНА Часто присутствует в шейном и грудном отделах пищевода.

2.2.2 ЖЕЛУДОЧНЫЙ СОК Прозрачная жидкость, видимая во время рефлюкса через кардию.

2.3 ЖЕЛЧЬ Жёлтая жидкость, видимая во время рефлюкса через кардию. Особенно часто наблюдается после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке и часто в сочетании с рефлюкс-эзофагитом.

2.2.6 КРОВЬ Из поражения пищевода, проглоченная или заброшенная (регургитировавшая) из желудка (свежая, изменённая или сгустки) (2.6.4.2)

2.2.9 ПОСТОРОННИЕ (ИНОРОДНЫЕ) МАТЕРИАЛЫ

2.2.9.1 ПИЩА Указывает на неадекватное опорожнение пищевода или желудочно - пищеводный рефлюкс.

2.2.9.3 ИНОРОДНОЕ ТЕЛО Может вызвать обструкцию просвета в местах физиологических сужении.

2.3 СТЕНКА

2.3.1 ЭЛАСТИЧНОСТЬ

2.3.1.1 НОРМАЛЬНАЯ Стенка пищевода перемещается вместе с сердечными и дыхательными движениями, а также при раздувании и перистальтике.

2.3.1.2 РИГИДНАЯ (НЕЭЛАСТИЧНАЯ) СТЕНКА Перистальтика и передаточные перемещения редуцированы или отсутствуют, вследствие рубцевания, опухолевого роста (неоплазии) или коллагеноза.

2.4 ПЕРИСТАЛЬТИКА

2.4.1 НОРМАЛЬНАЯ Первичная перистальтика начинается с акта глотания, вторичная после контакта с эндоскопом или инсуффляции воздуха. Она наблюдается в виде сократительных волн, перемещающихся вниз по длиннику пищевода.

2.4.2 ОСЛАБЛЕННАЯ ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ Встречается при ахалазии, склеродермии, болезни Шагаса (Американский трипаносомоз (прим. ред.)) и поздних стадиях дилатации пищевода, обусловленной обструкцией в дистальных отделах.

2.4.3 УСИЛЕННАЯ При функциональном гиперкинезе и на ранней стадии обструкции в дистальных отделах.

2.4.4 РЕТРОГРАДНАЯ

2.4.5 ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС Распознаётся по наличию желудочного сока или желчи в пищеводе. Подразумевает несостоятельность нижнею пищеводного сфинктера («хиатальная недостаточность»), но может наблюдаться во время рвоты.

2.5 СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА

2.5.1 НОРМАЛЬНАЯ Обычно светло (лососево)-розовая, с гладкой поверхностью и без видимых кровеносных сосудов подслизистого слоя.

2.5.1.1 Z-ЛИНИЯ Переход в слизистую оболочку желудка чёткий и имеет зигзагообразный ход.

2.5.2 БЛЕДНАЯ Указывает на анемию.

2.5.6 КРАСНАЯ (ГИПЕРЕМИРОВАННАЯ) Повышенная краснота слизистой оболочки пищевода делает Z-линию нечёткой.

2.5.7 ЗАСТОЙНАЯ (смотри 1.5.7) Указывает на воспаление.

2.5.8 АФТОИДНАЯ / ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ (см. 1.5.8)

2.5.9 ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЭЗОФАГИТ) ЭЗОФАГИТ- гистологический диагноз, но его можно установить эндоскопически, до гистологического исследования, на основании следующих признаков: красная, опухшая эрозированная или изъязвлённая слизистая оболочка, слизисто-гнойный экссудат, ранимость или кровоточивость, смазанность Z-линии. В более лёгких случаях слизистая оболочка красная или застойная, в более серьёзных случаях на слизистой оболочке определяются участки отторгающихся некротических масс и изъязвлений; в последующем может сформироваться стриктура.

2.5.9.1 РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Наиболее частый тип эзофагита, при котором наблюдаются различные степени воспаления и его последствия (остаточные явления). Предлагается следующая классификация (Савари-Миллер):

2.5.9.1.1 ЛИНЕЙНЫЙ (степень 1) Изолированные дефекты слизистой оболочки с жёлтым основанием и красными краями, распространяющиеся по складкам вверх от Z-линии.

2.5.9.1.2 СЛИВНОЙ (степень II) Дефекты слизистой оболочки, соединённые между собой.

2.5.9.1.3 КОЛЬЦЕВИДНЫЙ (степень III) Похож на описанные выше, но с распространением воспалительных и эрозивных изменений по окружности всего просвета, однако без его сужения.

2.5.9.1.4 СТЕНОЗИРУЮЩИЙ (степень IV) Сужение, препятствующее продвижению эндоскопа. Могут быть обнаружены пищевод (2.5.9.2) и язва (2.9.3.2) Баррета.

2.5.9.2 ПИЩЕВОД БАРРЕТА (ЭНДОБРАХИЭЗОФАГУС) Обычно является следствием желудочно-пищеводного рефлюкса и воспаления. Участок дистальной части пищевода покрыт эпителием желудочного типа; Z-линия может быть смещена вплоть до аортального вдавления. В области плоскоклеточно-цилиндрического перехода может быть видно небольшое сужение, которое даже более заметно при дыхании и напряжении. Гистологическим подтверждением диагноза служит обнаружение в этой части пищевода цилиндрического или переходного эпителия.

2.5.9.2.1 НЕ ЦИРКУЛЯРНЫЙ

2.5.9.2.2 ЦИРКУЛЯРНЫЙ

2.5.9.3 ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВОСПАЛЕНИЯ (ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ) Зернистый или узловатый вид слизистой оболочки вследствие гиперплазии. Выросты слизистой оболочки (воспалительные полипы) (1.8.6.1.2).

2.5.9.4 ЭЗОФАГИТ, ВЫЗВАННЫЙ ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ (КАУСТИЧЕСКИЙ) И ОЖОГИ Распознаются по отчётливому анамнезу. Воспалительные и рубцовые изменения наиболее выражены в зонах физиологических сужений: входное отверстие пищевода, аортальное сужение, терминальная часть пищевода. Острая стадия:

2.5.9.4.1 Степень I Гиперемия + отёк

2.5.9.4.2 Степень II Белые или жёлтые бляшки с образованием псевдомембран.

2.5.9.4.3 Степень III Изъязвлённая и кровоточащая слизистая оболочка с плотным экссудатом.

2.5.9.4.4 Хроническая стадия Пёстрая слизистая оболочка с Рубцовыми стриктурами; рубцевание ведёт к образованию либо коротких стриктур в зонах физиологических сужении, либо тубулярного стеноза.

2.5.9.5 КАНДИДОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ Характеризуется белыми наложениями или псевдомембранами на поверхности слизистой оболочки, которые нелегко смыть. Может встречаться в любом отделе пищевода.

2.5.9.6 ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭЗОФАГИТ Характерными являются пузырьки и застойная слизистая оболочка.

2.5.9.7 ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ЭЗОФАГИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА) Отдельные сегменты воспалённой слизистой оболочки с яфтами, имеющие вид «булыжной мостовой», с нормальной слизистой оболочкой между ними.

2.6 КРОВОТЕЧЕНИЕ (ГЕМОРРАГИЯ)

2.6.1 ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ (См. 1.6.1)

2.6.3 СЛЕДЫ (СТИГМЫ) КРОВОТЕЧЕНИЯ См. 1.6.3)

2.6.3.6 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЭРОЗИИ

2.6.4 ИСТОЧНИКИ ПИЩЕВОДНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

2.6.4.1 ТРАВМАТИЧЕСКОЕ (АРТИФИЦИАЛЬНОЕ) Часто встречается как результат травмы слизистой оболочки эндоскопом или другим инструментом, особенно в зонах верхнего и нижнего пищеводного сфинктеров.

2.6.4.2 КРОВЬ ИЗ ДРУГОГО ИСТОЧНИКА/УЧАСТКА Источником жидкой и свернувшейся крови на стенке пищевода может быть ротовая полость или органы дыхания (проглоченная кровь), а также кровь может забрасываться из желудка или отдалённых отделов пищевода. Изменённая кровь прилипает к стенке пищевода после рвоты (гематомезис).

2.6.4.3 ИЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ См. проявления активного (продолжающегося) кровотечения (1.6.1) Следы (стигмы) кровотечения (1.6.3) 2.6.4.3.1 Как диффузное активное (продолжающееся) кровотечение, так и множественные петехии могут сочетаться с подобными проявлениями в желудке (3.6.1.3)

2.6.4.3.1 ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭЗОФАГОПАТИЯ (Избегать: Эрозивный эзофагит) Характеризуется также как геморрагическая гастропатия (3.6.4.3.1).

2.6.4.4 ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

2.6.4.4.1 СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА Кровотечение (гематомезис и мелена) из разрыва в области пищеводно желудочного перехода, располагающегося либо со стороны пищевода, либо со стороны желудка (2.9.1, 3.9.1).

2.6.4.4.2 ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА (2.8.8.2.3)

2.7 ПЛОСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

2.7.2 ЭКТОПИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА Островки более красной слизистой оболочки с мелкозернистой поверхностью.

2.7.3 НАЛОЖЕНИЯ

2.7.4 ПСЕВДОМЕМБРАНА Белые и жёлтые наложения и псевдомембраны указывают на кандидоз или гликогеновый акантоз (Утолщение шиповатого слоя эпидермиса или эпителия слизистых оболочек (прим. ред.)

2.7.5 АФТА Маленькие белые поражения слизистой оболочки, наблюдаемые при рефлюкс-эзофагите (2.5.9)

2.7.6 ИНФИЛЬТРАЦИЯ Наблюдается при воспалении, склерозе или опухолевом росте (неоплазии).

2.7.7 СОСУДИСТЫЕ ПЛОСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

2.7.7.4.1 ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ Наблюдается при наследственной телеангиэктазии (Ослера).

2.8 ВЫСТУПАЮЩИЕ СТРУКТУРЫ И ПОРАЖЕНИЯ (ПРОТРУЗИИ)

2.8.1 СКЛАДКИ

2.8.1.1 НОРМАЛЬНЫЕ Обычно продольные и тонкие; не всегда легко различимы.

2.8.1.4 ЗАСТОЙНЫЕ. Указывают на раздражение или воспаление.

2.8.1.5 ГИГАНТСКИЕ. Иногда наблюдаются в дистальной части пищевода вместе с акантоидными бляшками при мегаэзофагусе.

2.8.6 ПОЛИП

2.8.7 ОПУХОЛЬ (кроме полипа) (ОБРАЗОВАНИЕ)

2.8.7.1 ПОДСЛИЗИСТАЯ Большинство подслизистых опухолей пищевода являются лейомиомами.

2.8.7.2 ПОЛИПОИДНАЯ

2.8.7.2.1 БОРОДАВЧАТАЯ В пищеводе встречаются плоскоклеточная папиллома или карцинома, и их внешний вид, напоминаюший бородавку, даёт возможность предположить этот тип опухоли при эндоскопическом исследовании. (Классификацию рака пищевода - см. приложение 2.)

2.8.7.4 ГРИБОВИДНАЯ

2.8.7.5 ИЗЪЯЗВЛЁННАЯ

2.8.7.5.1 ЯЗВЕННАЯ ФОРМА ОПУХОЛИ стическими и прогностическими критериями являются: размер, цвет и красные знаки. Размер выражается степенью пролабирования вен в просвет пищевода в момент, когда он полностью расслаблен.

2.8.7.6 ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ

2.8.8 СОСУДИСТЫЕ ВЫСТУПАЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ (ПРОТРУЗИИ)

2.8.8.1 ГЕМАНГИОМА Её трудно отличить от варикозно расширенной вены. Обычно единичная.

2.8.8.2 ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫЕ ВЕНЫ ПИЩЕВОДА Основными диагностическими и прогностическими критериями являются: размер, цвет и красные знаки. Размер выражается степенью пролабирования вен в просвет пищевода в момент, когда он полностью расслаблен. Выделяются следующие степени варикозного расширения вен: (С 1) Степень 1: продольные, незначительно возвышающиеся над слизистой оболочкой: (С 2) Степень 2: извитые, более расширенные. (С 3) Степень 3: выступающие до половины просвета; имеют псевдоопухолевый вид. Цвет определяется толщиной стенки: белый или голубой. Красные знаки обусловлены расширением субэпителиальных венул и проявляются либо как изолированные пятна («красные вишнёвые пятна»), либо как диффузная эритема; они указывают на повышенный риск развития кровотечения.

2.8.8.2.1 БЕССИМПТОМНЫЕ

2.8.8.2.2 ЗАСТОЙНЫЕ

2.8.8.2.3 КРОВОТОЧАЩИЕ

2.8.8.2.4 СО СЛЕДАМИ (СТИГМАМИ) НЕДАВНО ПЕРЕНЕСЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

2.8.8.2.4.1 «ПРИЗНАК БЕЛОГО СОСКА» Тромбоцитарно-фибриновый тромб на варикозной вене, образующийся после прекращения геморрагии.

2.8.8.2.5 ТРОМБИРОВАННЫЕ Например, после склеротерапии.

2.8.8.3 ФЛЕБЭКТАЗИЯ

2.8.9 СДАВЛЕНИЕ ИЗВНЕ

2.9 УГЛУБЛЁННЫЕ / ПОДРЫТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

2.9.1 ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ РАЗРЫВ Продольный разрыв от 5 до 20 мм длиной, располагающийся с одной стороны или непосредственно в пищеводно-желудочном переходе. Разрыв покрыт сгустком крови или фибрином. Обычно его лучше видно при ретроградном осмотре. Потенциальный источник обильного кровотечения: СИНДРОМ МЕЛЛОРИ-ВЕЙССА (2.6.4.4.1)

2.9.2 ЭРОЗИЯ Этот термин употребляется для обозначения поражений слизистой оболочки, типичных для эзофагита (2.5.9.1)

2.9.3 ЯЗВА Чаще наблюдается вместе с рефлюкс-эзофагитом. Обычно линейная, с геморрагическим или фибринозно-гнойным основанием. характеристики

2.9.3.1 ОБЛАСТИ ПЕРЕХОДА Располагается в области пищеводно-желудочного перехода, обычно по задней стенке. Окружающая слизистая оболочка с гипернластическими изменениями.

2.9.3.2 БАРРЕТА Язва, как правило единичная, располагающаяся в зоне цилиндрического эпителия, обычно по задней стенке пищевода над преддверием; представляет собой осложнение эндобрахиэзофагуса.

2.9.3.3 КОНТАКТНАЯ Является результатом постоянного нахождения трубки (зонда) в пищеводе; наиболее часто встречается в области входного отверстия пищевода. Длительная интубация желудка также может привести к образованию язвы в терминальной части пищевода вследствие желудочно- пищеводного рефлюкса.

2.9.3.4 СПЕЦИФИЧЕСКАЯ Туберкулёзная, сифилитическая, при гранулематозной болезни пищевода (болезни Крона). Подтверждается при микробиологическом и гистологическом исследовании.

2.9.4 ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ ПИЩЕВОДА Изъязвлённая опухоль (2.8.7.5), злокачественное изъязвление (2.8.7.5.1), язвенный эзофагит (2.5.8).

2.9.6 РУБЕЦ (См. 1.9.6)

2.9.7 ОТВЕРСТИЯ

2.9.7.1 ДИВЕРТИКУЛ Наблюдается в определённых специфических местах, например, в глоточно-пищеводной, эчибронхиальной или налдиафрагмальной областях.

2.9.7.1.1 ГЛОТОЧНЫЙ КАРМАН (ЦЕНКЕРОВСКИЙ ДИВЕРТИКУЛ) Карман по задней стенке глотки, который нелегко осмотреть с помощью гибковолоконной оптики. Необходимо исключить другие поражения, такие как рак, и оценить степень воспаления. Риск перфорации при эндоскопии!

2.9.7.1.2 НАДДИАФРАГМАЛЬНЫИ ДИВЕРТИКУЛ Входное отверстие расположено по оси пищевода, что чревато перфорацией во время эндоскопии.

2.9.7.1.3 ЭПИБРОНХИАЛЬНЫЙ ДИВЕРТИКУЛ Обычно множественные дивертикулы; не представляют опасности, так как их входное отверстие расположено перпендикулярно к оси пищевода (тракционныи дивертикул

2.9.7. 2 СВИЩ (ФИСТУЛА) Наблюдение за отверстием свища (фистулы) может быть затруднено; он может выглядеть как изъязвлённое или пролиферирующее злокачественное или доброкачественное поражение. Складки слизистой оболочки могут скрыть поражение во время эндоскопии. Во время кашля в просвет могут попадать гнои и воздух. Введение метиленовой сини может помочь в установлении связи с бронхиальным деревом.

• Пищевод представляет собой полую мышечную, выстланную изнутри слизистой оболочкой, трубку, соединяющую глотку с желудком.
• Длина его в среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин
• Начинается у нижнего края перстневидного хряща, что соответствует C VI, и заканчивается на уровне Th XI переходом в кардиальную часть желудка
• Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистая (tunica mucosa), мышечная (tunica muscularis), соединительнотканная оболочка (tunicaadventicia)
• Брюшная часть пищевода покрыта снаружи серозной оболочкой, являющейся висцеральным листком брюшины.
• По своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Имеет несколько изгибов в сагитальной и фронтальной плоскостях

1. шейный — от нижнего края перстневидного хряща на уровне C VI до яремной вырезки на уровне Th I— II . Длина его равна 5— 6 см;
2. грудной отдел от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище-водное отверстие диафрагмы на уровне Th X— XI , длина его 15—18 см;
3. брюшной отдел от пищеводного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желудок. Длина его 1—3 см.

Согласно классификации Brombart (1956), выделяют 9 сегментов пищевода:

1. трахеальный (8-9 см);
2. ретроперикардиальный (3 - 4 см);
3. аортальный (2,5 - 3 см) ;
4. наддиафрагмальный (3 - 4 см);
5. бронхиальный (1 - 1,5 см);
6. внутридиафрагмальный (1,5 - 2 см);
7. аортально-бронхиальный (1 - 1,5 см);
8. абдоминальный (2 - 4 см).
9. подбронхиальный (4 - 5 см);

Анатомические сужения пищевода:

• Фарингеальное - в области перехода глотки в пищевод на уровне VI—VII шейных позвонков
• Бронхиальное - в области соприкосновения пищевода с задней поверхностью левого бронха на уровне IV—V грудных позвонков
• Диафрагмальное - в месте прохождения пищевода через диафрагму

Физиологические сужения пищевода:

• Аортальное - в области, где пищевод прилежит к дуге аорты на уровне Th IV
• Кардиальное - при переходе пищевода в кардиальную часть желудка

Эндоскопическим признаком пищеводно-желудочного перехода является Z-линия, которая в норма располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы.Z-линия представляет собой место перехода эпителия пищевода в желудочный эпителий. Слизистая пищевода покрыта многослойным плоским эпителием, слизистая оболочка желудка покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

На рисунке представлена эндоскопическая картина Z-линии

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, левой верхней щитовидной артерии, подключичными артериями. Верхнегрудной отдел кровоснабжается ветвями нижних щитовидных артерия, подключичных артерий, правым щитошейным стволом, правой позвоночной артерией, правой внутригрудной артерией. Среднегрудной отдел питают бронхиальные артерии, пищеводные ветви грудной аорты, 1 и 2 межреберные артерии. Кровоснабжение нижнегрудного отдела обеспечивается пищеводными ветвями грудной аорты, собственной пищеводной, отходящей от аорты (Th7-Th9), ветвями правых межреберных артерий. Питание брюшного отдела пищевода осуществляют пищеводнокардиальные ветви левой желудочной, пищеводная (из грудной аорты), левая нижняя диафрагмальная.

Пищевод имеет 2 венозных сплетения: центральное в подслизистом слое и поверхностное параэзофагеальное. Отток крови из шейного отдела пищевода осуществляется через нижние щитовидные, бронхиальные,1-2 межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вену. Отток крови из грудного отдела происходит по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полупарную вены, затем в верхнюю полую вену. Из нижней трети пищевода - через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены в портальную вену. Часть от левой нижней диафрагмальной вены в нижнюю полую вену.

Рис. Венозная система пищевода

Лимфоотток из шейного отдела пищевода осуществляется в паратрахеальные и глубокие шейные л/у. Из верхнегрудного отдела - в паратрахеальные, глубокие шейные, трахеобронхиальные, паравертебральные, бифуркационныел/у. Отток лимфы из среднегрудного отдела пищевода осуществляется к бифуркационным, трахеобронхиальным, задним средостенным, межаортопищеводным и паравертебральнымл/у. Из нижней трети пищевода - к околокардиальным, верхним диафрагмальным, левым желудочным, желудочно-поджелудочным, чревным и печеночным л/у.

Рис. Лимфатические узлы пищевода

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатической нервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга. Эфферентные волокна образуют переднее и заднее пищеводные сплетения и проникают в стенку органа, соединяясь с интрамуральньши ганглиями. Между продольным и циркулярным мышечными слоями пищевода образуется ауэрбахово сплетение, а в подслизистом слое — нервное сплетение Мейсснера, в ганглиях которых расположены периферические(постганглионарные) нейроны. Они обладают определенной автономной функцией, и на их уровне может замыкаться короткая нервная дуга. Шейный и верхнегрудной отделы пищевода иннервируются ветвями возвратных нервов, образующих мощные сплетения, иннервирующие также сердце и трахею. В среднегрудном отделе пищевода в переднее и заднее нервные сплетения входят также ветви пограничного симпатического ствола и больших чревных нервов. В нижнегрудном отделе пищевода из сплетений вновь формируются стволы — правый (задний) и левый (передний) блуждающие нервы. В наддиафрагмальном сегменте пищевода блуждающие стволы тесно прилежат к стенке пищевода и, имея спиралевидный ход, разветвляются: левый — на передней, а правый — на задней поверхности желудка. Парасимпатическая нервная система осуществляет регуляцию моторной функции пищевода рефлекторно. Афферентные нервные волокна от пищевода вступают в спинной мозг на уровне Тhv—viii. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самыми чувствительными являются зоны глоточно-пищеводного и пищеводно-желудочного перехода.

Рис. Иннервация пищевода

Рис. Схема внутренних нервов пищевода

К функциям пищевода относятся: моторно-эвакуаторная, секреторная, запирательная. Функция кардии регулируется центральным путем (глоточно-кардиальный рефлекс), автономными центрами, заложенными в самой кардии и дистальном отделе пищевода, а также и с помощью сложного гуморального механизма, в который вовлечены многочисленные гастроинтестинальные гормоны (гастрин, холецистокинин-панкреозимин, соматостатин и пр.) В норме нижний пищеводный сфинктер, как правило, находится в состоянии постоянного сокращения. Глотание вызывает возникновение перистальтической волны, которая приводит к кратковременному расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Сигналы, инициирующие перистальтику пищевода, генерируются в дорсальных двигательных ядрах блуждающего нерва, затем проводятся через длинные преганглионарные нейроны блуждающего нерва к коротким постганглионарным тормозным нейронам, расположенным в области нижнего пищеводного сфинктера.Тормозные нейроны при стимуляции выделяют вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и/или закись азота, которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера при помощи внутриклеточных механизмов с участием циклического аденозинмонофосфата.

Клиника профессора Клименко - это сочетание огромного личного опыта хирурга эксперт-класса, мировых достижений в хирургии ожирения, разработанной и успешно внедренной в клинике операции лапароскопического шунтирования желудка при морбидном ожирении.

Мы гарантируем Вам стабильное и комфортное снижение веса!

Клиника профессора Клименко много лет занимается проблемами ожирения. На нашем счету десятки излеченных больных с ожирением.Именно успех нашей операции окрыляет и дает нам право предложить Вам лечиться самым современным и надежным методом - лапароскопическое шунтирование желудка.

Пищевод – удлиненный мышечный орган, представляемый в виде трубки со спасавшимися, в спокойном состоянии, стенками. Формирование органа начинается на 4-ой неделе внутриутробного развития, к моменту рождения приобретает все характерные структурные особенности.

• Где находится пищевод у человека (фото)
• Особенности строения
• Функции пищевода
• Длина органа
• Отделы
• Анатомические и физиологические сужения
• Z-линия
• Кровоснабжение
• Иннервация
• Рентгеноанатомия
• Изгибы
• Строение стенки
• Эпителий пищевода

Где находится пищевод

Пищевод – связующая цепь между ротоглоткой и телом желудка. Анатомия органа достаточно сложная. Он имеет собственную иннервацию и сеть питающих сосудов, в полость открываются железы, вырабатывающие секрет. Стенка многослойная, на всем протяжении имеются естественные изгибы и .

Топография помещает его между 6 шейным и 11 грудным позвонком, позади трахеи. Верхний сегмент прилегает к долям щитовидной железы, нижний, проходя через отверстие в диафрагме, соединяется с желудком в проксимальной его части. Задняя часть пищевода примыкает к позвоночному столбу, передняя соседствует с аортой и блуждающим нервом.

Можно рассмотреть, где находится пищевод у человека, фото дает схематичное представление.

Строение пищевода человека

В строении пищевода выделяют три отдела:

• шейный располагается позади гортани, средняя длина 5 см – наиболее подвижная часть органа;
• грудной, протяженностью около 18 см, при входе в диафрагмальное отверстие скрывается плевральными листками;
• брюшной с длиной не более 4 см находится в поддиафрагмальной области и соединяется с кардией.

Орган снабжен двумя сфинктерами: верхний ограничивает возврат пищи в глотку, нижний блокирует заброс желудочной кислоты и пищевых масс обратно.

Особенность органа – анатомические сужения:

• глоточное;
• диафрагмальное;
• бронхиальное;
• аортальное;
• желудочное.

Мышечный слой – основа стенки органа устроен таким образом, что позволяет волокнам значительно расширяться и сужаться, транспортируя пищевой ком. Снаружи мышечные волокна прикрываются соединительной тканью. Изнутри орган выстилается слизистым эпителием, куда открываются просветы секреторных протоков. Такое строение позволяет обеспечивает несколько важных функций в процессе пищеварения.

Функции пищевода

В человеческом пищеводе строение и функции тесно связаны, а роль координатора выполняет центральная нервная система.

Выделяют несколько основных задач:

1. Моторная – передвижение пищи и транспортировка ее в желудок. Двигательная активность обеспечивается работой скелетных мышц, составляющих основу верхней трети стенки пищевода. Поэтапное сокращение мышечных волокон вызывает волнообразное движение – перистальтику.
2. Секреторная обусловлена работой специальных желез. Во время прохождения пищевой ком обильно смачивается ферментативной жидкостью, что облегчает транспортировку и запускает процесс пищеварения.
3. Барьерная, выполняемая работой пищеводных сфинктеров, предотвращает попадание частиц пищи обратно в ротоглотку и в дыхательные пути.
4. Защитная обеспечивается продуцированием иммуноглобулина слизистой оболочкой пищевода, что пагубно влияет на случайно заглатываемую человеком патогенную микрофлору.

Методики изучения пищевода и диагностики его патологии основаны на особенностях строения и функционирования. Орган является начальным звеном в пищеварении, и нарушение его деятельности вызывает сбой во всей системе ЖКТ.

Длина пищевода

Размер органа индивидуален и зависит от возраста, роста, телосложения и индивидуальных особенностей. В среднем длина пищевода у взрослого человека составляет 28–35 см. Его вес зависит от общей массы тела и в среднем равен 30–35 г.

Диаметр разнится в зависимости от рассматриваемого отдела. Наименьший просвет отмечается в шейном сегменте – около 1,7–2 см. Наибольшего диаметра достигает в поддиафрагмальной части – 2,8–3 см. Такие данные установлены в спокойном (спавшемся состоянии).

Отделы пищевода

В общепринятой классификации выделяют 3 отдела пищевода человека:

1. Шейный. Верхняя граница – 6-й шейный позвонок, нижняя граница – 1–2 грудной позвонок. Его длина колеблется в пределах 5–7 см. Сегмент соседствует с гортанью и верхней частью трахеи, по двум сторонам расположены доли щитовидной железы и стволы возвратных нервов.
2. Грудной. Это наиболее протяженный участок пищевода, у взрослого человека он составляет около 17 см. Кроме того, это самый сложный топографический участок, поскольку здесь же находятся: дуги аорты, зона нервного сплетения и ветви блуждающего нерва, деление трахеи на бронхи.
3. Кардиальный, называемый иначе дистальным. Самый короткий сегмент, длиной не более 4 см. Именно он подвержен формированию грыжевых мешков при переходе через диафрагмальное отверстие.

В некоторых источниках различают 5 отделов пищевода:

• верхний, соответствующий шейному;
• грудной;
• нижнегрудной;
• абдоминальный;
• нижний, соответствующий кардиальному сегменту.

В топографической классификации существует разделение на сегменты по Бромбару, где выделяется 9 зон.

Сужения – участки наименьшего диаметра, различаются на анатомические и физиологические. Всего выделяют 5 естественных сужений. Это места повышенного риска, так как именно здесь возникает обструкция при попадании инородного предмета или скопление пищи при дисфагии (функциональное нарушение прохождения пищи).

Анатомические сужения определяются как в организме живого человека, так и при патологоанатомическом исследовании. Различают 3 таких участка:

• шейный отдел у нижнего края глотки;
• в грудном сегменте – место соприкасания с левым бронхиальным деревом;
• переход в дистальный отдел при пересечении диафрагмального окна.

Физиологические сужения пищевода обусловлены спастическим действием мышечных волокон. Обнаружить эти участки можно только при жизни человека, это аортальный и кардиальный сегменты

Зубчатая линия пищевода

Z-линия пищевода – граница, определяемая эндоскопическим методом, располагается в месте перехода пищевода в желудок. В норме внутренний слой органа составляет многослойный эпителий, имеющий бледный розоватый цвет. Слизистая желудка, представленная цилиндрическим эпителием, отличается яркой красной окраской. На месте стыка образуется линия, напоминающая зубцы – это разграничение эпителиального слоя и внутренней среды органов.

Внешней границей зубчатой линии является желудочная кардия – место впадения пищевода. Внешняя и внутренняя граница могут не совпадать. Часто зубчатая линия располагается между кардией и диафрагмой.

Кровоснабжение пищевода

Кровоснабжение пищевода зависит от общей кровеносной системы сегмента.

1. В шейном отделе кровообращение обеспечивает щитовидная артерия и вена.
2. Грудной отдел кровоснабжается за счет аорты, бронхиальных ответвлений и непарной вены.
3. Абдоминальную часть питают диафрагмальная аорта и желудочная вена.

Лимфоток осуществляется по направлению к следующим крупным узлам:

• шейные и трахеальные;
• бронхиальные и околопозвоночные;
• крупные брюшные лимфососуды.

Иннервация

Обеспечение функциональности органа происходит за счет работы обоих видов нервной регуляции: симпатической и парасимпатической. Соединения нервных волокон образуют сплетения на передней и задней поверхности пищевода. Грудной и брюшной отдел в большей мере зависят от работы блуждающего нерва. Иннервация пищевода в шейном отделе обеспечивается стволами возвратных нервов.

Нервная система регулирует моторную функцию органа. Наибольший ответ дают глоточная и желудочная зоны. Это место расположения сфинктеров.

1. Powell J., McConkey C.C. The rising trend in oesophageal adenocarcinoma and gastric cardia. Eur J Cancer Prev 1992; 1: 265-269.
2. Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F. Changing patterns in the incidence of oesophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998; 83: 2049-2053.
3. Pohl H., Welch H.G. The role of overdiagnosis and reclassification incidence. J Natl Cancer Inst 2005; 97 (2): 142-146.
4. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции. Совр онкол 2001; 3 (4): 36-59.
5. Стилиди И.С., Сулейманов Э.А., Бохян В.Ю., Кононец П.В. Рак пищевода. Материалы Интернет-сайта Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.
6. Spechler S.J. Carcinogenesis at the gastroesophageal junction: free radicals at the frontier. Gastroenterology 2002; 122: 1518-1520.
7. Moons L.M.G., Kusters J.G., van Delft J. et al. A pro-inflammatory IL-10/IL-12 gene profile is associated with an increased risk for developing Barrett"s esophagus . Gastroenterology 2006; 130 (4; Suppl 2): A76.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С. Пищевод Баррета: от теоретических основ к практическим рекомендациям. Практич онкол 2003; 4 (2): 109-118.
9. Barrett N.R. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and "oesophagitis". Br J Surg 1950; 38: 175-182.
10. Allison P.R., Johnstone A.S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane. Thorax 1953; 8: 87-101.
11. Giuli R., Siewert J.R., Couturier D., Scarpignato C. Barrett"s Esophagus. Paris: John Libbey Eurotext, 2003: 1-4.
12. Spechler S.H., Sharma P., Souza R. et al. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barrett"s Esophagus. Gastroenterology 2011; 140 (3): 1084-1091.
13. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия, профилактика. Фарматека 2003; 7: 1-9.
14. Locke G.R., Talley N.J., Fett S.L. et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1448-1456.
15. Cameron A.J., Zinsmeister A.R., Ballard D.J. et al. Prevalence of columnar lined Barrett"s esophagus. Comparison of population based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1995; 99: 918-922.
16. Connor M.J., Weston A.P., Mayo M.S. et al. The prevalence of Barrett"s esophagus and erosive esophagitis in patients undergoing upper endoscopy for dyspepsia in a VA population. Dig Dis Sci 2004; 49: 920-924.
17. Toruner M., Soykan I., Ensari A. et al. Barrett"s esophagus: prevalence and its relationship with dyspeptic symptoms. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 535-540.
18. Rex D.K., Cummings O.W., Shaw M. et al. Screening for Barrett"s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003; 125: 1670-1677.
19. Gerson L.B., Shetler K., Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett"s esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterology 2002; 123: 461-467.
20. Azuma N., Endo T., Arimura Y. et al. Prevalence of Barrett"s esophagus and expression of mucin antigens detected by a panel of monoclonal antibodies in Barrett"s esophagus and esophageal adenocarcinoma in Japan. J Gastroenterol 2000; 35: 583-592.
21. Lee J.I., Park H., Jung H.Y. et al. Prevalence of Barrett"s esophagus in an urban Korean population: a multicenter study. J Gastroenterol 2003; 38: 23-27.
22. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (пособие для врачей). М 2001.
23. Hirota W.K., Loughney T.M., Lazas D.J. et al. Specialized intestinal metaplasia, dysplasia and cancer of the esophagus and esophagogastric junction: prevalence and clinical data. Gastroenterology 1999; 116: 227-285.
24. Lambert R., Hainaut P., Parkin D.M. Premalignant lesions of the esophagogastric mucosa. Semin Oncol 2004; 31: 489-512.
25. Brittan M., Wright N.A. Gastrointestinal stem cells. J Pathol 2002; 197: 492-509.
26. Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. et al. Immunohistochemical markers for Barrett"s esophagus and associations to esophageal Z-line appearance. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 910-915.
27. Takubo K., Honma N., Arai T. Multilayered epithelium in Barrett"s esophagus. Am J Surg Pathol 2001; 25: 1460-1461.
28. Takubo K., Arai T., Sawabe M. et al. Structures of the normal esophagus and Barrett"s esophagus. Esophagus 2003; 1: 37-47.
29. Moriya A., Grant J., Mowat C. et al. In vitro studies indicate that acid catalysed generation of N-nitrosocompounds from dietary nitrate will be maximal at the gastro-oesophageal junction and cardia. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 253-261.
30. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Баррета: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 6: 73-78.
31. Lambert R., Sharma P. Paris Workshop on Columnar Metaplasia. Endoscopy 2005; 37 (9): 879-920.
32. Wallner B., Sylvan A., Janunger K.G. Endoscopic assessment of the "Z-line" classification among endoscopists. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55: 65-69.
33. Sharma P., Dent J., Armstrong D. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett"s esophagus: the Prague C & M criteria. Gastroenterology 2006; 131 (5): 1392-1399.
34. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М: Медицина 1978; 59-68.
35. Ragunath K., Krasner N., Raman V.S. et al. A Randomized, Prospective Cross-Over Trial Comparing Methylene Blue-Directed Biopsy and Conventional Random Biopsy for Detecting Intestinal Metaplasia and Dysplasia in Barrett"s Esophagus. Endoscopy 2003; 35 (12): 998-1003.
36. Kashin S., Nadezhin A., Agamov A. et al. High-magnification endoscopy improves detection of specialized intestinal metaplasia in patients with GERD. Abstracts 13th UEGW. Gut 2005; 54 (Suppl 7): A54.
37. Curvers W., van den Broek F., Reitsma J. et al. Systematic review of narrow-band imaging for the detection and differentiation of abnormalities in the esophagus and stomach. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69 (2): 307-317.
38. Yousef F., Cardwell C., Cantwell M. et al. The Incidence of Esophageal Cancer and High-Grade Dysplasia in Barrett"s Esophagus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Epidemiol 2008; 168 (3): 237-249.
39. Sampliner R.E. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett"s esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1888-1895.
40. Narrow Band Imaging (NBI) vs High-Magnification Chromo­endoscopy(HMC) in Detection and Endoscopic Surveillance of Barrett"s Esophagus (BE). S. Kashin, A. Nadezhin, A. Agamov, I. Politov, V. Goncharov, E. Rassadina, I. Kislova, D. Zavyalov, E. Velikanova. Abstracts 14th UEGW, Gut Endoscopy 2006; 38 (Suppl): A33.
41. Kashin S., Zakrevskaya E., Ivanikov I. et al. Types of Mucosal Patterns in Barrett"s Esophagus (BE): Correlation Between High-Magnification Endoscopy (HME) with Narrow Band Imaging (NBI) and Histology. Gastrointestinal Endoscopy 2009; 69 (5): AB368.
42. van Pinxteren B., Numans M.E., Bonis P.A. et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database System Review 2000; 2.
43. Peters F.T., Ganesh S., Kuipers E.J. et al. Endoscopic regression of Barrett"s esophagus during omeprazole treatment: a randomised doble blind study. Gut 1999; 45: 489-494.
44. Triadafilopoulos G. Proton pump inhibitors for Barrett"s oesophagus Gut 2000; 46; 144-146.
45. Klinkenberg-Knol E.C., Nelis F., Dent J. et al. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000; 118: 661-669.
46. Wetscher G.J., Gadenstaetter M., Klingler P.J. et al. Efficacy of medical therapy and antireflux surgery to prevent Barrett"s metaplasia in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 2001; 234: 627-632.
47. Hillman L.C., Chiragakis L., Shadbolt B. et al. Proton-pump inhibitor therapy and the development of dysplasia in patients with Barrett"s esophagus. Med J Aust 2004; 180: 387-391.
48. Sagar P.M., Ackroyd R., Hosie K.B. et al. Regression and progression of Barrett"s esophagus after antireflux surgery. Br J Surg 1990; 49: 537.
49. Seewald S., Akaraviputh T., Seitz U. et.al. Circumferential EMR and complete removal of Barrett"s epithelium: a new approach to management of Barrett"s esophagus containing high-grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma. Gastrointest Endosc 2003; 57 (7): 854-859.
50. Soehendra N., Seewald S., Groth S. et al. Use of modified multiband ligator facilitates circumferential EMR in Barrett"s esophagus (with video). Gastrointest Endosc 2006; 63 (6): 847-852.
51. Deviere J. Thermal Endoscopic Therapy of Barrett"s esophagus. In Barrett"s esophagus and Esophageal Adenocarcinoma. Eds: Sharma P., Sampliner R. Blackwell Publishing 2006; 188-195.
52. Seewald S., Ang T.L., Gotoda T., Soehendra N. Total endoscopic resection of Barrett esophagus. Endoscopy 2008; 40 (12): 1016-1020.
53. Sharma P. Barrett"s Esophagus. N Engl J Med 2009; 361: 2548-2556

Для обеспечения безопасности на промышленных объектах, в офисных, торговых, жилых, административных зданиях обязательно монтируются системы охранно-пожарной сигнализации. Это комплексы высокотехнологичных устройств, с возможностью объединения в сеть и управляемые с пультов или компьютеров. Они имеют иерархическую структуру построения и дают возможность одновременного мониторинга множества помещений.

Наша компания имеет собственный научно-технический центр и производство. Изучив требования потребителей, законодательство РФ в сфере пожарной безопасности, отраслевые нормы и положения, опираясь на новейшие технологии, мы создали эффективную систему автоматической пожарной сигнализации Z-line.

Она легко компонуется нужным количеством приборов для устройства полноценной системы автоматической пожарной сигнализации на объекте защиты. Мы готовы предложить каждому клиенту оптимальное ценовое решение, предоставить скидки, помочь с разработкой проекта, осуществить техническое консультирование. На наше оборудование мы даем гарантию 3 года.

Противопожарная сигнализация Z-line

Разработанная нами система Z-line - адресно-аналоговая. Сведения о состоянии на объекте передают извещатели: ручные, дымовые и тепловые. Их сигналы собираются в приемно-контрольном приборе для обработки и управления. Конфигурация системы и состав средств пожарной сигнализации определяются на этапе проектирования.

Количество устройств в итоге зависит от размеров объекта. Большое количество модулей ввода-вывода позволяет подключать устройства не только нашего производства, но и других производителей. Центр сигнализации - приемно-контрольный прибор (ПКП), при необходимости их можно объединить в сеть. Ограничения по количеству - 30 шт. К каждому из них возможно подключить до 500 адресных извещателей, модулей управления и пр.

Дополнительно сигнализация комплектуется ручными кнопками, модулями ввода-вывода для запуска устройств противопожарной защиты. В итоге, система АПС состоит из следующих устройств: ПКП, пожарных извещателей (дымовых, тепловых, ручных, линейных и т.д.), модулей управления, оповещателей и дополнительного оборудования по проекту.

Преимущества системы Z-line:

• Большой выбор устройств, гибкость конфигурации для решения задач любой трудности на разнесенных объектах.
• Отработанный процесс проектирования.
• Бесплатное программное обеспечение.
• Не требующий сложных технических решений монтаж.
• Простая и удобная эксплуатация
• Невысокая цена
• 3-х летняя гарантия на оборудование.

Уважаемые партнеры! Доверьте нам это непростое и ответственное дело - обеспечение пожарной безопасности на вашем предприятии. Мы предоставим систему, учитывающую специфику объекта, требования законов РФ, строительные нормативы. После установки нашей сигнализации вы получите: защищенность персонала и оборудования от пожара, отсутствие проблем с надзорными органами, ну и конечно - «спокойный сон» руководителя, знающего, что все под контролем.