Через сколько проходит кровотечение после родов. Причины, вызывающие кровотечение после родов. Устранение позднего кровотечения

Происходит рождение последа, означающее завершение родового процесса. Это сопровождается выделением большого количества крови и слизи: поскольку поверхность матки повреждена, на ней остается рана от бывшего крепления плаценты. Пока поверхность матки не заживет и слизистая не восстановится, раневое содержимое будет выделяться из влагалища родильницы, постепенно сменяясь в цвете (примеси крови будет все меньше) и уменьшаясь в количестве. Эти называются лохиями.

Сразу после завершения родов женщине вводят препарат для стимуляции сократительной деятельности матки. Обычно это Окситоцин или Метилэгрометрил. Через катетер опорожняют мочевой пузырь (чтобы он не давил на матку и не препятствовал ее сокращениям), а на низ живота кладут ледяную грелку. Это время очень опасно открытием гипотонического маточного кровотечения, поэтому два часа за родильницей наблюдают еще в родильном зале.

Кровянистые выделения сейчас очень обильные, но все же не должны превышать норму. Каких-либо болевых ощущений женщина не испытывает, однако кровотечение быстро приводит к слабости и головокружению. Поэтому если вы чувствуете, что кровь идет очень сильно (например, пеленка под вами вся мокрая), непременно скажите об этом медперсоналу.

Если же выделения за эти два часа не превышают пол-литра и состояние родильницы удовлетворительное, то ее переводят в послеродовую палату. Теперь за своими выделениями должны следить вы, а для этого нужно знать, какие они и как долго длятся. Не пугайтесь: конечно, медсестра будет все контролировать. Да и врач непременно зайдет, в том числе, чтобы оценить характер и количество выделений. Но чтобы быть уверенной и спокойной — лучше наперед знать, что с вами будет происходить в первое после родов время, и какой характер должны иметь нормальные послеродовые выделения.

Какие идут выделения после родов?

Лохии состоят из клеток крови, сукровицы, плазмы, обрывков слизистой оболочки полости матки (отмирающего эпителия) и слизи из канала шейки матки, поэтому вы будете замечать в них слизь и сгустки, особенно в первые дни после родов. При надавливании на живот, а также при движении отхождение раневого содержимого может усиливаться. Учтите это, если захотите встать с кровати — с вас сразу хлынет. Поэтому рекомендуем предварительно подстелить под ноги пеленку.

Лохии постоянно будут изменять свой характер. Сначала они напоминают выделения при месячных, только значительно обильнее. Это хорошо, поскольку идет очищение полости матки от раневого содержимого. Уже через несколько дней лохии станут немного темнее в цвете и меньше в количестве. На второй неделе выделения будут коричневато-желтыми, приобретут слизистую консистенцию, а после третьей — желтовато-белыми. Но примеси крови могут наблюдаться еще на протяжении целого месяца после родов — это нормально.

Чтобы избежать кровотечения?

Даже после переведения родильницы в послеродовую палату, вероятность открытия кровотечения все еще остается высокой. Если количество выделений резко увеличилось —срочно позовите врача. А для профилактики кровотечения выполняйте следующее:

• Регулярно переворачивайтесь на живот: это будет способствовать опорожнению полости матки от раневого содержимого. А еще лучше — больше лежите на животе, нежели на спине или боку.
• Как можно чаще ходите в туалет, даже если вы не чувствуете позывов. Оптимально каждые 2-3 часа, поскольку полный мочевой пузырь давит на матку и препятствует ее сокращению.
• Несколько раз в день кладите грелку со льдом на низ живота: сосуды будут сокращаться, что также предотвращает кровотечение.
• Не поднимайте ничего тяжелого — при физических нагрузках количество выделений может увеличиваться.

Кроме того, у кормящих матерей лохии заканчиваются значительно быстрее. Поэтому кормите ребенка грудью по требованию — во время сосания в организме матери вырабатывается окситоцин, провоцирующий сокращение маточных мышц. Женщина при этом чувствует схваткообразные боли, а сами выделения усиливаются.

Чтобы не занести инфекцию?

Обильные выделения в первые дни очень желательны — так быстрее происходит очищение полости матки. К тому же уже с первых дней послеродового периода в лохиях обнаруживается разнообразная микробная флора, которая, размножаясь, может вызывать воспалительный процесс.

Кроме того, как и любая другая, эта рана (на матке) кровоточит и очень легко может быть инфицирована — доступ к ней сейчас открыт. Чтобы этого не произошло, следует строго соблюдать гигиену и выполнять следующие рекомендации:

• Омывайте половые органы теплой водой каждый раз после посещения туалета. Мойте снаружи, но не внутри, в направлении спереди назад.
• Ежедневно принимайте душ. А вот от ванны воздержитесь — в таком случае риск занесения инфекции возрастает. По этой же причине нельзя спринцеваться.
• В первые после родов сутки пользуйтесь стерильными пеленками вместо гигиенических прокладок.
• Позже меняйте прокладки минимум по восемь раз в сутки. Лучше берите те, к которым вы привыкли, только на больше капель. И надевайте их под одноразовые трусики-сеточку.
• Категорически запрещено пользоваться гигиеническими тампонами: они задерживают раневое содержимое внутри, препятствуя его отхождению, и провоцируют развитие инфекций.

Сколько идут выделения после родов?

Лохии начинают выделяться с момента отторжения последа и в норме будут длиться в среднем 6-8 недель. Интенсивность послеродовых выделений со временем будет все уменьшаться, лохии — постепенно светлеть и исходить на нет. Этот период не у всех одинаков, поскольку он зависит от множества различных факторов:

• интенсивности сокращения матки;
• физиологических особенностей женского организма (его способности к быстрому );
• течения периода беременности;
• течения родов;
• наличия или отсутствия послеродовых осложнений (в частности воспалений инфекционного характера);
• способа родоразрешения (при кесаревом сечении лохии могут длиться немногим дольше, чем при физиологических родах);
• грудного вскармливания (чем чаще женщина прикладывает ребенка к груди, тем более интенсивно сокращается и очищается матка).

Но в целом в среднем выделения после родов идут полтора месяца: этого периода как раз достаточно для восстановления слизистого эпителия матки. Если же лохии закончились гораздо раньше или не прекращаются значительно дольше, то женщине необходимо показаться врачу.

Когда к врачу?

Как только выделения примут естественный характер, вам следует посетить гинеколога. Но бывают ситуации, когда осмотр врача необходим значительно раньше. Если лохии резко прекратились (значительно раньше, чем должны были) или в первые после родов дни их количество очень незначительно — следует показаться гинекологу. Развитие лохиометры (задержки раневого содержимого в полости матки) может привести к появлению эндометрита (воспаления слизистой оболочки матки). В таком случае раневое содержимое накапливается внутри и создает благоприятную среду для обитания бактерий, что чревато развитием инфекций. Поэтому сокращение вызывают медикаментозно.

Однако возможен и противоположный вариант: когда после стабильного уменьшения в количестве и объёмах выделения резко стали обильными — началось кровотечение. Если вы находитесь еще в роддоме — срочно позовите врача, а если уже дома — вызывайте скорую помощь.

Поводом для беспокойства являются желто-зеленые выделения с резким неприятным гнилостным запахом, а также появление болей в области живота в сочетании с повышением температуры. Это говорит о развитии эндометрита. Появление творожистых выделений и зуда свидетельствует о развитии дрожжевого кольпита (молочницы).

В остальном если все проходит нормально, то через полтора-два месяца после родов выделения примут характер добеременных, и вы заживете старой новой жизнью. Наступление привычных месячных ознаменует возвращение женского организма к дородовому состоянию и его готовность к новой беременности. Вот только с этим лучше повременить: позаботьтесь о надежном методе контрацепции, по меньшей мере, на 2-3 года.

Специально для - Елена Кичак

Послеродовое восстановление – это очень сложный процесс, который оказывает серьезное воздействие на многие системы женского организма. Конечно же, самый большой удар на себя принимают органы малого таза и родовые пути, где могут образоваться разрывы, наложены швы вследствие врачебного вмешательства и так далее. Но кровяные выделения у женщин после родов в большей степени связаны не с этими причинами, а с физиологическими. В ходе родов, от матки отделяется плацента, которая обеспечивала ребенка всем необходимым для его развития в утробе матери. На месте эндометрия, к которому послед был прикреплен, образуется большая рана. Процесс ее заживления в норме должен продолжаться 6-8 недель и сопровождаться лохиями – кровяными выделениями со сгустками, примесями, остатками плаценты и бактериями. Поэтому, если сразу после родов у женщины идет кровь – это естественно, неизбежно и безопасно для здоровья, за исключением случаев, когда в матке или во влагалище идет воспалительный процесс. В этой статье мы рассмотрим один из главных вопросов восстановительного послеродового процесса — как долго идет кровь после родов.

Независимо от того, каким способом происходило родоразрешение – естественным путем или с помощью кесарева сечения – из родовых путей только что родившей женщины будут выделяться лохии, длительность которых составит несколько недель. Однако их характер будет постоянно меняться: с каждым днем они будут уменьшаться в объеме, менять цвет и консистенцию. Исходя из этого, период кровяных выделений после родов можно разделить на три основных периода:

1. Первые несколько часов после родов.

После того, как женщина родит, в течение 2-3 часов ей нужно будет находиться в родовом зале под строгим наблюдением врачей, которые будут следить за ее общим состоянием и за характером выделений из матки. Этот период самый опасный, так как велика вероятность открытия массивного гипотонического маточного кровотечения, причиной которого обычно становится нарушение в сокращениях матки. Оно, по сути, не вызывает у женщины никаких болезненных ощущений, но может привести к головокружению и обмороку. Ведь первые часы после рождения ребенка у новоиспеченной мамы и без того начинаются очень обильные выделения из влагалища сильными потоками, которые могут быть непрерывными и неравномерными – при малейшем нажатии на живот может вытечь очень много крови. За время пребывания родильницы в родзале, она может потерять более полулитра крови. По этой причине женщине сразу после родов категорически запрещается вставать. Сделать это можно только после разрешения врача, который сначала должен убедиться, что у вас нет разрывов, которые могут кровить, и гематом.

Как только вы встанете, и при любом другом малейшем движении может начаться небольшое кровотечение, поэтому не забывайте подстилать под ноги клеенку или пеленку.

1. Первые несколько дней после родов.

Отсчет этого периода начинается с того момента, как женщину переведут в послеродовую палату. Как правило, он длится 2-3 дня, ровно столько, сколько при нормальном протекании послеродового восстановления родильница должна находиться в роддоме под наблюдением врачей. В этот период женщине разрешается самостоятельно, но медленно передвигаться по палате и отделению. Количество выделений такое же обильное. Потребуются не обычные прокладки, которыми женщины пользуются во время менструации, а специальные послеродовые. Новоиспеченным мамам, которым делали кесарево сечение, вместо прокладок можно использовать впитывающие пеленки. Ежедневно врач, делающий обход пациенток, будет смотреть на характер выделений: если после родов выходит алая кровь без резкого запаха, значит, процесс заживления матки происходит правильно и без осложнений. Исключением являются те родильницы, у которых матка перерастянута. Это может произойти из-за того, что их беременность была многоплодной или плод был очень крупный. Среди других причин – тяжелые роды, в которых было выскабливание последа или другое врачебное вмешательство. Таким женщинам в течение всего этого периода ставят капельницы с окситоцином, который помогает их матке быстрее сократиться.

1. Первые полтора месяца после родов.

Когда женщина окажется дома, а это, примерно, через 7 дней после рождения ребенка, выделения из влагалища будут напоминать обычные месячные с небольшими сгустками крови, которые после родов образовались в матке и постепенно выходят из нее. С каждым днем выделения будут уменьшаться по объему, а затем менять свой цвет – ярко-красный сменится на желтый. Через месяц после родов крови однозначно быть уже не должно, могут быть скудные мажущие выделения желтовато-белого цвета, но не более того. При любых отклонениях от этой нормы следует незамедлительно обратиться к своему гинекологу.

Сколько после родов идет кровь — патологические выделения

Есть ряд причин, по которым у женщины могут возникнуть проблемы после родов, связанные с нарушениями в процессе маточного восстановления. Родильница эти нарушения может определить самостоятельно. Что к ним относится:

• Количество выделяемой крови через неделю после родов не уменьшается, а остается таким же обильным. Этот симптом свидетельствует о том, что часть последа и множество сгустков крови остались в матке после родов, а это мешает ее полноценному сокращению. Из-за этого начинается воспалительный процесс, у женщины сильно повышается температура. Если вы заметили у себя такой симптом, не затягивайте поход к врачу. В этом случае вам будет показана дополнительная чистка под наркозом. Эта процедура звучит пугающе, но без нее нельзя обойтись, иначе женщине грозит заражение крови или бесплодие.
• Кровь после родов выходит дольше 8 недель, при этом женщина испытывает боль внизу живота, у нее повышается температура. Причиной этому может быть занесенная после или во время родов инфекция, которую нужно вылечить, чтобы не было более неблагоприятных последствий, к которым относится эндометрит.
• Сначала кровотечения не было совсем, а через две недели после родов пошла кровь. Такое может произойти, если у вас на матке в ходе беременности или до нее были образованы фиброматозные узлы. Это осложнение чаще всего возникает у родильниц, которым делали кесарево сечение.

Как вести себя роженице, чтобы после родов избежать сильного кровотечения

1. Поменьше ходить и подольше лежать в первые несколько дней после рождения ребенка.
2. Кормить свое дитя грудью. Грудное молоко – не только лучшая еда для новорожденного, но и самый эффективный способ быстрого сокращения матки. При кормлении, у женщины выделяется гормон окситоцин, который и оказывает благотворное воздействие на матку.
3. Как можно чаще ходите в туалет, чтобы опорожнить мочевой пузырь. После родов с этим делом могут возникнуть проблемы – женщина порой перестает испытывать позывы к мочеиспусканию, из-за чего мочевой пузырь наполняется и не дает матке нормально сокращаться.
4. Прикладывайте к низу живота грелку с ледяной водой – это будет воздействовать на сосуды, которые также участвую в процессе сокращения матки. По этой же причине чаще лежите на животе.
5. Носите бандаж или подвязывайте живот простынью.

Конечно же, не поднимайте никаких тяжестей. Самое большое, что вы можете взять в руки – это ваш малыш.

Правила соблюдения личной гигиены после родов

1. Пользуйтесь только качественными гигиеническими прокладками с высокой степенью абсорбции и меняйте их не реже через каждые 5 часов. Если у вас обильные выделения, то меняйте прокладку в зависимости от степени ее наполнения.
2. Не используйте тампоны, которые могут навредить травмированным родовым путям.
3. Каждый раз, когда меняете прокладку, мойтесь с помощью обычного детского мыла, направляя струю воды спереди назад.
4. Если у вас есть швы на промежности, обрабатывайте их фурацилином или марганцовкой.
5. Не принимайте ванну. Искупаться можете только в душе, чтобы снизить риск попадания инфекции во влагалище.

Сколько после родов идет кровь — когда восстановится менструальный цикл

Как только послеродовые выделения прекратятся, женщина начинает задаваться вопросом о том, когда теперь придут месячные, ведь менструальный цикл после беременности сбился. Здесь есть несколько вариантов, но все они будут зависеть от индивидуальных особенностей организма каждой женщины.

Как правило, если молодая мама кормит грудью своего ребенка, то ее менструальный цикл восстанавливается только через полгода. В течение этого времени месячных вообще может не быть, так как в организме кормящей женщины вырабатывается гормон пролактин, который предотвращает овуляцию. У родильниц, которые отказались от кормления грудью, менструальный цикл приходит в норму через пару месяцев после родов.

Выводы

Сколько дней после родов будет идти кровь – это вопрос, которым задаются все только что родившие женщины. Но однозначного ответа на него нет, поскольку все в этом деле зависит от физиологических особенностей родильницы. Но в любом случае, сколько бы после родов кровь ни шла, важно, чтобы она при этом не имела гниловатого запаха, а вы не чувствовали болевых ощущений. Если ваш послеродовой процесс восстановления протекает без осложнений, то через полтора месяца после рождения ребеночка любые неприятные выделения из родовых путей прекратятся и перестанут доставлять вам дискомфорт.

Видео «Выделения после родов»

В этом видео подробно показано, что происходит с женщиной после родов, и какой уход ей должны указать специалисты, чтобы не возникло кровотечения.

Роды - трудоёмкий процесс, который во многих случаях протекает с осложнениями. Такой послеродовой патологией является послеродовое кровотечение. Безусловно, при маточном кровотечении жизнь матери находится в руках медицинского персонала. Ведь квалифицированный контроль показателей здоровья родильницы, профилактические мероприятия, вовремя оказанная подходящая медицинская помощь - всё это позволяет сохранить жизнь и здоровье родившей женщины. Почему возникают внутриматочные кровотечения и как их предотвратить - вот главные вопросы, ответы на которые должна знать рожающая женщина.

Послеродовое кровотечение: что такое?

Одно из пугающих акушерских осложнений, которое может возникнуть у женщины после родов, - кровотечение.

Послеродовое кровотечение - причина смерти женщины во время или после родов, стоящая на третьем месте после гибели от анестезии и инфицирования.

Тяжесть состояния молодой мамы, столкнувшейся с таким грозным ухудшением самочувствия, определяется количеством теряемой крови. Кровопотеря во время и после родов естественна в физиологическом плане. Но это только в случае кровопотери в допустимом объёме (0,3% от массы тела). Женский организм готовится к этому уже во время беременности, увеличивая объем циркулирующей крови. Большая кровопотеря (свыше 500 мл до нескольких литров), как ни пугающе это звучит, может стать причиной смерти родильницы. Такое интенсивное выделение крови провоцируется израненным состоянием матки после родов. У женщин, склонных к кровоизлиянию, нарушен процесс сокращения матки или же не запускается процесс свёртывания крови и образования тромбов.

Медицинская статистика регистрирует открытие кровотечения у 2 - 5% рожениц, что требует принятия неотложных мер скорой помощи пациентке

Исход послеродового кровотечения зависит от следующих факторов:

• объем потерянной крови;
• скорость кровотечения;
• эффективность проводимой терапии и скорость её проведения;
• нарушение свёртываемости крови.

Причины осложнения

Считается нормой, если женщина теряет кровь в количестве не более 0,5% от массы тела. По объёму это составляет около 300 - 400 мл. Кровяные выделения из родовых путей объясняются физиологией. Так, при рождении ребёнка происходит отрыв плаценты от маточной стенки. Матка травмируется, а значит, кровяное отделяемое неизбежно.

Если же роженица в послеродовой период теряет более 400 мл крови, это смертельно опасная патология, требующая незамедлительного устранения своей причины. Какова она?

Атония и гипотония матки

Что скрывается за медицинскими терминами «атония» и «гипотония матки»?

Матка - орган, в котором происходит развитие беременности - имеет в свой структуре мышечный слой, получивший название «миометрий». Он, как и любая мышечная ткань, имеет свойство возбуждаться (приходить в состояние тонуса). Когда после родов тонус миометрия снижается вместе со способностью сокращаться, говорят о гипотонии матки, а когда полностью утрачивается - об атонии. Травмированные родами сосуды должны пройти процесс тромбообразования (свёртывания в сгустки). Если этого не произошло, а матка уже потеряла или снизила тонус, тромбы вымываются через кровоток из организма роженицы. Развивается сильное кровотечение, кода женщина может потерять несколько литров крови. Излишне говорить, насколько это опасно для жизни молодой матери.

Чем может быть вызвана такая клиническая картина:

• утомлением мышечных волокон вследствие затяжных или же, наоборот, стремительных родов;
• применением препаратов, снижающих тонус матки;
• утратой миометрием способности нормально сокращаться.

Предрасполагающими к гипотонии и атонии условиями являются:

• юный возраст;
• патологические состояния матки: фибромы и миомы матки; пороки развития; послеоперационные рубцы на матке; воспалительные процессы; большое количество родов; избыточное растяжение матки при вынашивании многоплодной беременности, при многоводии;
• осложнения беременности;
• затяжные роды с крупным плодом;
• аномалии плаценты (предлежание или отслойка) и некоторые другие.

Как акушер-гинеколог может помочь роженице? Проводимые медицинские мероприятия определяются видом кровотечения и состоянием женщины:

• Гипотоническое кровотечение: выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов.
• Атоническое кровотечение: при кровопотере выше 1 тыс. мл проводится полное удаление матки, выведение женщины из состояния геморрагического шока в результате обильной кровопотери.

Нарушение отделения плаценты

Плацента выходит из матки в завершении родового периода.
Роды имеют три стадии: раскрытие шейки матки, изгнание плода и послеродовый период

Когда плацента вышла, наступает ранний послеродовой период (длится он в течение первых двух часов). Плацента внимательно осматривается акушерами: она должна полностью выйти. Иначе оставшиеся в матке плацентарные доли и плодные оболочки не дадут матке полноценно сокращаться, что, в свою очередь, повлечёт запуск воспалительных процессов и возникновение кровотечения.

К сожалению, подобные кровотечения, которые вдруг начинаются спустя месяц и больше после родов, не редкость. Конечно, виноват врач, который принимал роды. Просмотрел, что на плаценте не хватает дольки, а, может, это вообще была добавочная долька (отдельно от плаценты), и не принял соответствующих мер (ручной контроль полости матки). Но, как говорят акушеры: «Нет такой плаценты, которую нельзя сложить». То есть, отсутствие дольки, особенно добавочной, легко не заметить, а врач ведь человек, а не рентген.

Врач акушер-гинеколог Анна Созинова

http://zdravotvet.ru/krovotechenie-posle-rodov/

Почему части последа остаются в полости матки? Есть ряд причин:

• частичное приращение плаценты;
• неправильное ведение третьего периода родов;
• нескоординированная родовая деятельность;
• спазм шейки матки.

Болезни крови

К числу заболеваний крови, нередко становящихся причиной кровотечения, относятся:

• гемофилия: нарушения функции свёртывания крови;
• болезнь Верльгофа: наличие кровоизлияний и кровоподтёков на туловище и конечностях на фоне резкого снижения числа тромбоцитов в крови;
• болезнь Виллебранда: повышенная проницаемость и хрупкость сосудистой стенки - и другие.

Многие заболевания крови носят наследственный характер, и женщина должна знать о возможном диагнозе заблаговременно: до планирования беременности и тем более до начала родового процесса. Это позволит спланировать роды и избежать ряд осложнений

Кровотечения, связанные с названными заболеваниями, встречаются относительно редко. Однако женщины с таким диагнозом должны тщательно наблюдаться у врача во время беременности и комплексно готовиться к родам.

Травмы родовых путей

Кровотечение у роженицы (как правило, раннее) может быть спровоцировано травмированием родовых путей при рождении малыша.

Повреждения тканей могут определяться в области:

• влагалища;
• шейки матки;
• матки.

Ткани повреждаются самопроизвольно, а также вследствие неправильных медицинских действий. Потому типичные тканевые разрывы можно классифицировать по группам:

• самопроизвольные разрывы возможны во время изгнания плода (например, при стремительных родах);
• разрывы связаны с медицинскими манипуляциями при извлечении плода (наложение акушерских щипцов, вакуум-эскохлеатора);
• разрыв матки провоцируют также рубцы на ней после предыдущих хирургических вмешательств, выскабливания и аборты, использование внутриматочных контрацептивов, акушерские манипуляции (наружный поворот плода или внутриматочный поворот), стимуляция родов, узкий таз.

Раннее и позднее кровотечение после родов и кесарева: симптомы, продолжительность, отличие от лохий

Кровотечение после родов классифицируют как раннее и позднее:

• раннее (первичное) - возникло сразу после родов или в течение первых 24 часов;
• позднее (вторичное) - возникло через 24 часа и более.

Видео: послеродовое кровотечение

Установить факт кровотечения врачу помогает визуальный осмотр родовых путей, обследование маточной полости, УЗИ-диагностика.

Раннее кровотечение

Если медицинские показатели у родившей женщины в течение первых двух часов в норме (давление, пульс, цвет кожи, количество выделений), она переводится из родильного зала в послеродовое отделение. Там, находясь в отдельной палате, молодая мама должна сама контролировать своё самочувствие и в случае каких-либо отклонений в послеродовом восстановлении вызвать медицинский персонал.
Каждая родившая женщина должна понимать важность самонаблюдения в первые сутки после родов, поскольку кровотечение может возникнуть стремительно

Кровотечения после родов различны по количеству выделяемой крови и интенсивности кровопотери. Если матка не сокращается, кровотечение обильное. При этом кровяное давление падает, сердцебиение замедляется, кожа женщины бледнеет. Такая массивная кровопотеря встречается редко, и успешное купирование кровотечения в таком случае затруднено.

Кровотечение может носить непрекращающийся характер или же начинаться и прекращаться попеременно. Такая ситуация (выделение крови порциями, в момент расслабления матки) распространена чаще. Организм сопротивляется, противостоит кровопотере, успевают сработать защитные механизмы. Если помощь оказана вовремя и квалифицированно, кровотечение удаётся остановить.

Если кровотечение не останавливается после лекарств, сокращающих матку, массажа матки, может потребоваться оперативное вмешательство. Врач должен действовать незамедлительно, чтобы женщина не впала в состояние геморрагического шока и чтобы не запустились необратимые патологические процессы в органах.

Позднее кровотечение возникает тогда, когда женщина находится уже вне больничных стен. В этом заключается опасность ситуации. Интенсивное кровотечение из родовых путей может внезапно появиться в конце первой недели после родов, а также на второй, третьей неделе. Спровоцировать его может физическая нагрузка, подняие тяжестей

На какие признаки недомогания молодая мама должна обратить пристальное внимание?

Таблица: патологические состояния, вызывающие у женщины тревогу

Патология	Описание
Выделения с неприятным запахом	Неприятный запах выделений говорит о воспалительном процессе
Возобновление кровянистых выделений	Спустя 4 дня после родов выделения сменяют цвет с ярко-алого на тёмно-красный, далее - коричневый, сероватый, жёлтый, прозрачный. Патологией является ситуация, когда в конце восстановительного периода светлый цвет лохий сменяется алым
Повышение температуры тела	Температура тела не должна превышать допустимых значений
Тянущие боли в нижней области живота	Болезненные ощущения в нижнем отделе живота в норме не должны тревожить женщину, рожавшую естественным путём
Обильные кровяные выделения	Кровяные выделения в большом количестве (возможно, с кровяными сгустками) могут появляться однократно или периодически. Этому сопутствуют слабость, озноб, головокружение. Возможно, в матке остались части плаценты
Интенсивное кровотечение	В случае кровотечения (требуется смена нескольких прокладок в час) женщина незамедлительно должна вызвать скорую помощь
Прекращение выделений	Резкое прекращение выделений опасно: они могут скапливаться в маточной полости, не находя выхода наружу

В случае наблюдения у себя одного из названных симптомов молодая мама должна обратиться к лечащему врачу. Любое промедление - риск для жизни.

Отличие от лохий

Послеродовое кровотечение нельзя отождествлять с выделениями после родов (естественных или оперативных) - с лохиями. Лохии выходят из полости матки в ответ на заживление её раневой поверхности. Это естественный процесс, обусловленный физиологией. Когда эндометрий, выстилающий полость матки, полностью восстановлен (к концу третьей недели после естественных родов, на несколько недель позже - после кесарева сечения), выделения прекращаются. Восстановительный период после родов составляет в среднем 8 недель. За это время женщина теряет 0,5 - 1,5 литра лохий, которые меняют цвет (от алого к темно-красному, коричневому, желтоватому, прозрачно-белому), консистенцию.

Кровотечение - это всегда обильная кровопотеря, возможно, внезапная, кровь разжиженная, алого цвета. Женщина ощущает головокружение, артериальное давление падает, кожа бледнеет. Это показание к срочной госпитализации.

Кровотечение после кесарева

Отдельно остановимся на случаях возникновения кровотечения после оперативных родов.

Кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3 - 5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

http://www.tinlib.ru/medicina/reabilitacija_posle_operacii_kesareva_sechenija_i_oslozhnennyh_rodov/p6.php#metkadoc2

Основные причины возникновения кровотечений после кесарева в раннем послеоперационном периоде те же, что вызывают кровотечения после естественных родов:

• нарушена сократительная способность матки;
• развивается синдром внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), что приводит к массивным кровотечениям и кровотечению из неушитых сосудов матки при неполном наложении швов на разрез.

Кровотечения, связанные с утратой способности матки сокращаться, могут явиться результатом неправильных действий врача во время операции. Акушеры-гинекологи до последнего пытаются сохранить матку, и зачастую кровотечение при этом усиливается и приобретает необратимый характер. В большинстве случаев ампутация матки неизбежна, и медлить с этим нецелесообразно по причине высоких рисков (шоковое состояние из-за обильной кровопотери, летальный исход).

Если у женщины, готовящейся к операции кесарево сечение, установлен диагноз «ДВС-синдром» (патология свёртываемости крови), лечебные комплексные мероприятия проводятся до и после оперативного родоразрешения. Врачебные действия направлены на следующее:

• нормализацию свёртываемости крови;
• лечение основного заболевания или осложнений течения беременности, вызвавших развитие ДВС-синдрома;
• борьба с шоком, ликвидация септической инфекции, улучшение микроциркуляции, восстановление объёма циркулирующей крови, устранение влияний, которые могут поддерживать или усугублять ДВС-синдром.

Поздние послеоперационные кровотечения редки и обусловлены в большинстве случаев гнойно-септическими процессами.
Неправильно наложенные швы - основная причина кровотечения после кесарева сечения. Так, например, не все сосуды могут быть ушиты, швы на матке могут разойтись. Это вина доктора, проводившего операцию. По показаниям возможно проведение повторной операции с удалением матки

Случалось ли с кем-нибудь послеродовое кровотечение? Если кто-то что-то знает, разъясните, пожалуйста, отчего такое случается? Мне сделали кесарево, причина элементарная - тазовое предлежание. Проснулась я уже после второй операции. Слава Богу, что с ребёнком моим все в порядке. После кесарева меня отвезли в палату и вообще не сразу заметили кровотечение. Заметили минут через 30 - 40 минут. Потом старались спасти в течение двух часов, а потом снова повезли в операционную. Говорят, не сокращалась матка. Но они же как-то зашили меня после первой операции, значит, сокращалась… В результате - потеряла 2,200 крови и забеременеть больше никогда не смогу.

Диагностика

Чтобы понять, находится ли женщина в зоне риска возникновения послеродового кровотечения, современная медицина проводит обследование беременных женщин. В ходе регулярно проводимых анализов крови устанавливаются следующие её показатели:

• уровень гемоглобина;
• количество эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови;
• время кровотечения и свёртывания крови;
• состояние свёртывающей системы крови.

Зная характеристики крови у конкретной женщины, их изменение в динамике, врач прогнозирует особенности протекания послеродового периода у пациентки

Недостаточную сократительную способность матки квалифицированный врач диагностирует ещё в третьем периоде родов визуально.

Когда женщина уже родила, акушер-гинеколог осматривает плаценту, плодные оболочки, родовые пути родильницы на предмет разрывов, невышедших тканей, кровяных сгустков. Под наркозом может проводиться исследование полости матки на предмет новообразований, препятствующих сократительным процессам.

На 2 - 3 сутки после родов проводится УЗИ органов малого таза, что позволяет точно определить наличие или отсутствие в полости матки невышедших фрагментов плаценты, плодных оболочек.

Лечение

Кровотечение устраняется акушерами-гинекологами в медицинском учреждении. Любое самолечение может привести к смерти родильницы

Алгоритм действий медицинского персонала при развитии послеродового кровотечения таков:

1. Установление причины.
2. Принятие мер по быстрой остановке кровотечения и предотвращение большой кровопотери.
3. Восстановление объёма циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления.

Выполнение этих врачебных действий подразумевает терапевтические процедуры (приём медикаментов, механические манипуляции) и оперативное вмешательство.

Таблица: медикаментозное лечение

Название препарата	Дозировка	Для чего назначается
0,9-процентный раствор натрия хлорида	до 2 л внутривенно	восполнение объёма циркулирующей крови
окситоцин	в дозе 10 единиц, внутримышечно или в миометрий	для сокращения матки
простагландин	по 250 мкг внутримышечно каждые 15 - 90 мин. до 8 доз
метилергоновин	по 0,2 мг внутримышечно каждые 2 - 4 ч. (с последующим введением 0,2 мг дважды или трижды в день в течение 1 недели)	чрезмерное кровотечение продолжается даже после введения окситоцина
мизопростол	в дозировке 800 - 1 тыс. мкг, ректально	для повышения тонуса матки

Медикаментозная терапия не ограничивается названными медикаментами, дополняется врачом в зависимости от конкретной клинической картины. Пациентке вливается донорская кровь (эритромасса, плазма), используются кровезаменяющие препараты.

Устранение раннего кровотечения

Если в первые часы после родов кровотечение у родившей женщины усиливается (выделения составляют свыше 500 мл), медицинским персоналом проводятся следующие лечебные действия:

1. Опорожнение мочевого пузыря, возможно, через катетер.
2. Введение лекарственных препаратов сократительного свойства внутривенно (обычно, метилэргометрина с окситоцином).
3. Холод на низ живота.
4. Наружный массаж полости матки: врач устанавливает руку на дне матки и сжимает - разжимает её, стимулируя сокращение.
5. Ручной массаж матки: под общей анестезией матка сжимается одной рукой врача до запуска её естественного сокращения, одновременно с этим другой рукой врач выполняет наружный массаж матки.
6. Во влагалище вводится тампон, пропитанный эфиром для рефлекторного сокращения матки.
7. Инфузионно-трансфузионная терапия компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

Таблица: послеродовые осложнения и лечебные мероприятия

Описанные врачебные действия выполняются под местной анестезией или общим наркозом после тщательного диагностического осмотра женщины.

У меня было послеродовое кровотечение… Потом под наркозом вручную очищали полость матки… Сказали, что причиной может быть эндометриоз, инфекции или просто стечение обстоятельств… У меня матка не сокращалась… Я лежала и говорила, что давит на прямую кишку, они сказали, так бывает, и увезли в палату, а там я одна, и чувствую как будто схватка и потуга, и из меня как пошло, еле встала, дошла до коридора и звала врача, а с меня лило, помню, что кружилась голова, увезли в реанимацию и чистили желудок, т.к. поесть успела, а наркоз с пищей в желудке нельзя. Когда отошла, всё болело и ещё 3 часа пролежала с клеммами.

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html

Устранение позднего кровотечения

Когда части плаценты или сгустки крови остаются в полости матки, возникает позднее послеродовое кровотечение.

Какие действия предпринимаются врачами:

• незамедлительная госпитализация женщины в отделение гинекологии;
• выскабливание полости матки под наркозом;
• холод на низ живота на 2 часа;
• проведение инфузионной терапии, при необходимости переливание препаратов крови;
• назначение антибиотиков;
• назначение сокращающих лекарств, препаратов железа и витаминов.

У меня было кровотечение через 4 - 5 часов после родов, врачи сказали, что при анемии такое часто бывает, матка не стала сокращаться, голова закружилась (почти обморок), и сгустки, как печень говяжья, стали выделяться. Почистили вручную, сейчас все нормально, малышу 10 мес.

Julia David’son

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html

Реабилитация женщины

После кровотечения в послеродовом периоде женский организм слаб. Чтобы восстановиться, ему требуется дополнительное время и силы. Женщина должна находить время для отдыха, полноценно питаться. Часть обязанностей по уходу за ребёнком лучше поручить близким родственникам: их помощь сейчас чрезвычайно важна.

Как укрепить ослабленный организм? Поможет приём в течение нескольких месяцев витаминных комплексов (например, Центрум, Компливит, Олиговит и др.), употребление которых возможно в период лактации.

Большая кровопотеря может спровоцировать дефицит железа (анемию). Потому после консультации врача и сдачи анализов крови (в том числе, на уровень гемоглобина) возможно применение препаратов железа.

Укрепить сосуды, предотвратить их кровоточивость помогут препараты, действующее вещество в которых - кальций (глюконат кальция, хлорид кальция).

Средства народной медицины также выступят помощником молодой мамы на этапе восстановления организма после кровотечения.

Фотогалерея: плоды и ягоды, помогающие восстановиться матери

Сок из плодов калины, отвар из коры кустарника применяются как кровоостанавливающее средство Препараты из ягод брусники - отличное витаминное средство при кровотечениях Черноплодная рябина содержит в числе многих полезных микроэлементов витамины К и Р, помогающие крови сворачиваться Гранат борется с анемией, улучшает показатели крови

Лекарственные травы издавна использовались как стимуляторы защитных сил организма.

Таблица: лекарственные травы как общеукрепляющее средство

Лекарственное растение	Как принимать
Отвар из коры ивы	по 1 ст. л. заваривается в стакане кипятка, настаивается в течение 5 - 6 часов, после чего можно пить 3 раза в день по 1 ст. л. через 20 мин. после еды
Отвар из коры калины	смесь из 2 чайных ложек коры калины и 1 стакана воды варят на слабом огне в течение 15 мин., пьют этот отвар по 2 ст. л. 4 раза в день
Отвар из листьев брусники	отвар готовят из 2 - 3 ч. л. измельчённых листьев и двух стаканов воды и употребляют в течение 2 - 3 дней
Отвар из крапивы двудомной	2 ст. л. листа заливают 1 стаканом горячей кипячёной воды, нагревают на водяной бане в течение 15 мин., после чего настаивают 45 мин. и процеживают. Пьют по полстакана до еды 3 - 5 раз в день
Отвар из корневищ и корней кровохлебки	2 ст. л. корней заливают одним стаканом горячей воды, нагревают на водяной бане в течение 30 мин., охлаждают, процеживают. Принимают по 1 ст. л. 5 - 6 раз в день после еды

Для восстановления организма важно пить качественную минеральную воду с высоким содержанием кальция, железа (Ессентуки, Боржоми и другие).

Кровотечение - необратимое состояние, которое лучше предотвратить профилактическими мерами, чем вылечить.

У меня было послеродовое кровотечение! Я уже родила послед, и меня уже даже зашили. А когда ребёнка приложили к груди ещё на родовом кресле, я пожаловалась на тянущие боли внизу живота! Они на живот надавили, а оттуда два сгустка! Тут же поставили капельницу и делали ручное обследование! В результате с ребёнком все хорошо, потеря крови 800 мл, детей иметь могу!

Яна Смирнова

https://www.u-mama.ru/forum/waiting-baby/pregnancy-and-childbirth/138962/index.html

Женщина может обезопасить себя, если будет придерживаться следующих рекомендаций.

Профилактика раннего кровотечения

Ещё во время беременности женщины из группы риска (болезни кровеносной системы, гинекологические заболевания, приём препаратов, разжижающих кровь) находятся под наблюдением врачей и при возможности направляются в специализированные перинатальные центры. Женщина, готовящаяся к родам, должна знать об имеющихся хронических заболеваниях (болезни сердечно-сосудистой системы, почек, печени, органов дыхания), а врач, ведущий беременность, - провести диагностическое обследование будущей роженицы.

Процесс родоразрешения, особенно женщин с риском развития кровотечения, должен быть с минимальным количеством медицинских вмешательств, с бережным отношением к роженице.

Мероприятия, позволяющие предотвратить в будущем кровотечение, проводятся медперсоналом сразу же после родов.

Таблица: профилактические мероприятия в ранний послеродовой период

Профилактическая мера	Описание
Родильница остаётся в родильном зале после завершения родов	Медики отслеживают состояние женщины (давление, пульс, цвет кожи, количество теряемой крови)
Опорожнение мочевого пузыря	По завершении родов мочу выводят катетером, чтобы наполненный мочевой пузырь не давил на матку, мешая ей сокращаться и провоцируя кровотечение. В первые сутки после родов опорожнение мочевого пузыря должно проводиться каждые три часа, даже если женщина не испытывает желания сходить в туалет
Осмотр плаценты	После рождения последа врач его осматривает и решает вопрос о целостности детского места, наличии/отсутствии дополнительных долек, их отрыве и задержке в маточной полости. В случае сомнения целостности плаценты проводится ручное обследование матки (под наркозом), в ходе которого акушер исключает травму матки (разрыв), удаляет остатки плаценты, оболочек и кровяных сгустков, а также в случае необходимости проводит ручной массаж матки
Введение сокращающих препаратов (окситоцин, метилэргометрин)	Эти лекарства, введённые внутривенно или внутримышечно, увеличивают способность матки к сокращению, предотвращают атонию (утрату способности сокращаться)
Осмотр родовых путей	В ходе осмотра проверяется целостность шейки матки и влагалища, мягких тканей промежности и клитора. В случае разрыва проводится их ушивание под местной анестезией

Безусловно, успех и действенность многих профилактических мероприятий зависит от компетентности врача, его профессионализма и внимательного отношения к каждому пациенту.

Профилактика позднего кровотечения

Находясь уже вне больничных стен, каждая мама должна выполнять несложные рекомендации, снижающие риск возникновения позднего кровотечения.

Таблица: меры профилактики в поздний период

Сложно переоценить опасность ситуации, когда у родившей женщины внезапно или прогнозируемо открывается маточное кровотечение. Силы врачей в этот момент брошены на остановку большой кровопотери, устранение причины кровоизлияния, последующую реабилитацию пациентки. Чтобы квалифицированная медицинская помощь была вовремя оказана родильнице, женщина также должна быть осведомлена о возможности возникновения такого тяжёлого послеродового осложнения. Ведь речь идёт о жизни или смерти молодой матери.

После рождения ребёнка молодая мама обязательно проходит обследование у врача-гинеколога. Первый визит назначают спустя две недели с момента выписки из родильного дома, затем через два месяца. На приёме…

Это происходит в небольшом проценте случаев и обычно происходит во время родов или в течение 24 часов после. Реже кровотечения могут случаться и через несколько (до 6) недель после родов.

Сильные кровотечения после родов могут иметь различные причины.

По большей части это одна из следующих:

Атония матки . После родов матка должна сокращаться, чтобы прекратить кровотечение в месте прикрепления плаценты. По этой причине после родов вам периодически массируют живот, чтобы стимулировать сокращение матки. При атонии мышцы матки сокращаются слабо. Вероятность такого состояния несколько повышается, если матка была сильно растянута крупным ребенком или близнецами, если у вас уже была многоплодная беременность или если роды были очень продолжительными. Чтобы уменьшить вероятность атонии, после появления ребенка вам могут дать лекарство окситоцин. При атонии применяются и другие медикаменты.

Задержка отделения плаценты . Если плацента не вышла самостоятельно в течение 30 минут после появления ребенка, может начаться сильное кровотечение. Даже если плацента вышла сама, врач должен тщательно проверить ее целостность. Если кусочек остался, возможно кровотечение.

Разрывы . Если влагалище или шейка матки надорвались при родах, это может привести к кровотечению. Причиной разрывов могут быть крупный ребенок, применение щипцов или вакуума, слишком быстрое продвижение ребенка по родовым путям или кровоточащая эпизиотомия.

Аномальное закрепление . В очень редких случаях плацента закрепляется на стенке матки глубже, чем надо. В результате после родов ее отделение затруднено. Это может вызвать сильное кровотечение.

Выворот матки. При этом матка выворачивается наизнанку после рождения ребенка и отделения плаценты. Это более вероятно, если имело место аномальное закрепление плаценты.

Разрыв матки . Изредка матка разрывается во время беременности или при родах. Если это происходит, женщина теряет кровь, а снабжение ребенка кислородом ухудшается.

Риск кровотечения выше, если подобное уже случалось при предыдущих родах. Также риск выше, если у вас предлежание плаценты, когда она располагается в матке низко и полностью или частично перекрывает отверстие шейки матки.

Помимо кровопотери, признаками серьезного послеродового кровотечения являются побледнение кожи, озноб, головокружение или обмороки, влажные руки, тошнота или рвота, учащенное сердцебиение. При кровотечении необходимо срочно принимать меры.

Каждый день около 1600 женщин умирают во время родов. Из этого количества около 500 смертей происходят вследствие кровотечения. Большая часть случаев относится к атоническим кровотечениям в послеродовом периоде (КПП), из них примерно 99% - в развивающихся странах. Летальные исходы связаны с тремя задержками: задержкой в решении обратиться за медицинской помощью, задержкой в транспортировке в стационар и задержкой в оказании медицинской помощи. Эта проблема стоит очень остро в развивающихся странах, однако с ней встречаются и врачи развитых стран. В Отчете по материнской смертности в Великобритании сказано, что смертность вследствие КПП часто ассоциирована с лечением, проведенным «слишком поздно и слишком мало». Кровотечения находятся на пятой или шестой строчке в ряду наиболее значимых причин материнской смертности в развитых странах.

Первичное кровотечение в послеродовом периоде

В связи с субъективностью постановки диагноза частота данной патологии варьирует от 2 до 10%. В целом прослеживается следующая тенденция: медицинский персонал недооценивает кровопотерю, а пациентки переоценивают ее. Например, если врач оценивает кровопотерю как «превышающую 500 мл, то реальная кровопо-теря обычно составляет около 1000 мл. Кроме того, следует помнить, что ОЦК соотносится с массой пациентки. Соответственно, худощавая, анемичная пациентка плохо перенесет даже небольшую потерю крови.

Физиология третьего периода родов

Прежде чем обсуждать причины и тактику лечения первичного КПП, необходимо рассмотреть вопросы физиологии третьего периода родов. Это наиболее короткий период родов, который, однако, таит большую опасность для роженицы.

Во время беременности миоциты очень растягиваются; соответственно, матка может вместить увеличивающийся объем. После рождения плода матка продолжает сокращаться, что приводит к выраженному укорочению длинных волокон. Этот процесс обеспечен ретракцией - уникальным свойством, не требующим затрат энергии и характерным только для миометрия.

Отделение плаценты происходит вследствие контракции и ретракции волокон миометрия, что приводит к значительному уменьшению поверхности прикрепления плаценты. Она отделяется от стенки матки, как почтовая марка отделяется от поверхности воздушного шарика, из которого выпустили воздух. После отделения плаценты от места прикрепления вследствие маточных сокращений она мигрирует в нижний маточный сегмент, а затем через шейку матки во влагалище.

Клинические признаки отделения плаценты

Отделению плаценты соответствуют три клинических признака.

1. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент пальпаторно можно определить изменение формы матки - тело ее становится узким и вытянутым (до отделения плаценты оно широкое и уплощенное). Изменение формы дна матки клинически определить довольно сложно, исключение составляют только очень худые пациентки. Тем не менее матка становится более твердой вследствие схватки и легко смещаемой.
2. Кровяные выделения сопутствуют отделению плаценты от стенки матки. Данный признак имеет меньшее клиническое значение, т.к. кровяные выделения могут появиться и при частичном отделении плаценты. Возможны скрытые кровяные выделения, когда кровь скапливается между оболочками и поэтому не визуализируется.
3. После отделения плаценты и перемещения ее в нижний маточный сегмент и шейку матки видимая часть пуповины увеличивается на 8-15 см. Это наиболее достоверный признак отделения плаценты.

Механизм гемостаза в месте плацентации - один из анатомических и физиологических чудес природы. Волокна миометрия перестраиваются и перекрещиваются между собой, образуя решетку, через которую проходят сосуды, питающие плацентарное ложе. При сокращении стенки матки подобная структура обеспечивает надежную компрессию сосудов. Такую архитектуру миометрия иногда называют живой лигатурой или физиологическими швами матки.

Тактика ведения третьего периода родов

После рождения плода пуповину зажимают и пересекают, при необходимости проводят забор пуповинной крови. Очень мягко подтягивают пуповину на себя, чтобы удостовериться, что во влагалище нет ее петель. Затем на уровне интроитуса на пуповину накладывают зажим, это облегчает визуализацию ее удлинения после отделения плаценты. Одной рукой пальпируют дно матки для определения изменений, характерных для отделения плаценты, или выявления атоничной матки, расширенной за счет крови. Рукой, расположенной на дне матки, запрещено проводить какие-либо массирующие движения, т.к. это способствует частичному преждевременному отделению плаценты, увеличению кровопотери, формированию контракционного кольца и задержке частей плаценты. После появления признаков отделения плаценты ее выделяют, аккуратно потягивая за пуповину. Вторую руку перемещают ниже, непосредственно над лобковым симфизом, и попеременно смещают матку кверху и книзу, а другой рукой постоянно подтягивают пуповину. Необходимо, чтобы между двумя руками было достаточное расстояние, которое позволит избежать выворота матки.

Существует две тактики ведения третьего периода родов.

1. Выжидательная тактика подразумевает ожидание отделения плаценты. Обычно это происходит в течение 10-20 мин. Данную тактику выбирают те, кто предпочитает минимальное вмешательство в процесс родов. Некоторые специалисты рекомендуют прикладывание к груди сразу после родов для стимуляции физиологического выброса окситоцина. К сожалению, данная тактика не снижает вероятность КПП по сравнению с активной медикаментозной.
2. Активная тактика включает назначение препаратов окситоцинового ряда в конце второго или начале третьего периода родов с целью ускорить сокращение матки, способствующее отделению плаценты. Активная тактика ведения родов введена в практику в последние 50 лет. За этот период было показано, что для активной тактики по сравнению с выжидательной характерно снижение на 50-70% кровопотери, частоты назначения лечебных доз окситоцина, частоты КПП и необходимости трансфузии препаратов крови. Данные доказательной медицины и накопленный опыт способствовали тому, что в настоящее время подобная тактика стала стандартом оказания медицинской помощи. Выжидательной тактики придерживаются только по настоятельному требованию пациентки и с ее письменного информированного согласия.

Выбор препарата для активной тактики ведения третьего периода родов обычно проводят между недорогими инъекционными препаратами, окситоцином и эргометрином или их комбинацей (синтометрин). Среди этих препаратов окситоцин - наиболее дешевый, кроме того, у него наименьший процент развития побочных эффектов, в частности, он не вызывает задержку частей плаценты. Тем не менее это краткодействующий препарат (15-30 мин). Эргометрин - эффективный препарат, длительность действия которого больше (60-120 мин), но для него более характерны побочные эффекты (см. далее), в том числе небольшое повышение частоты задержки частей плаценты.

Длительности действия эргометрина или окситоцина обычно достаточно для указанного периода. У пациенток с высоким риском атонического КПП (например, многоплодная беременность) рекомендуемая профилактика заключается в назначении в течение длительного времени окситоцина внутривенно или, в некоторых случаях, простагландинов.

Препараты окситоцинового ряда

Следует знать характеристики и возможные побочные эффекты доступных препаратов окситоцинового ряда, каждый из которых имеет определенные показания для назначения в различных клинических ситуациях.

Окситоцин

Окситоцин -- наиболее дешевый и безопасный утеротонический препарат. Он действует достаточно быстро, вызывает сильные и ритмичные сокращения матки в течение 15-30 мин. Окситоцин действует в основном на верхний маточный сегмент, а также оказывает кратковременный релаксирующий эффект на гладкие мышцы сосудов, что может стать причиной незначительной гипотензии вследствие снижения общего периферического сопротивления.

Эргометрин

Эргометрин - первый утеротонический препарат для внутримышечного введения, который используют уже более 70 лет. Он вызывает длительные схватки (60-120 мин), действуя на верхний и нижний маточные сегменты. Эргометрин оказывает влияние на все гладкие мышцы, затрагивая сосудистое русло. Периферическая вазоконстрикция,которая в норме не имеет клинического значения, может стать причиной значительного повышения артериального давления у пациенток с гипертензивными расстройствами и гестозом. Таким пациенткам эргометрин противопоказан. Одновременно препарат спазмирует коронарные артерии, что в редких случаях вызывает инфаркт миокарда у пациенток с предрасполагающими факторами. Терапия эндометрин-ассоциированного вазоспазма состоит в назначении нитроглицерина.

В связи с длительностью эффекта эргометрин может вызывать ущемление отделившейся плаценты в нижнем маточном сегменте. При назначении эргометрина иногда дополнительно требуется ручное выделение последа (1: 200 родов).

Тошнота и/или рвота наблюдается у 20-25% пациенток. Эргометрин назначают внутримышечно. Учитывая выраженный вазопрессорный эффект, препарат не рекомендуется назначать внутривенно (за исключением экстренных случаев, при которых возможно введение 0,2 мг болюсно медленно). Первоначальную дозу нельзя увеличивать до 0,5 мг, т.к. при этом крайне выражены побочные эффекты, а ожидаемого усиления утеротонического эффекта нет.

Синтометрин

Синтометрин - это комбинированный препарат, одна ампула которого содержит 5 ЕД окситоцина и 0,5 мг эргометрина. При внутримышечном введении окситоцин начинает действовать через 2-3 мин, эргометрин - через 4-5 мин. Побочные эффекты синтометрина являются комбинацией побочных эффектов обоих веществ, входящих в его состав. Незначительный вазодилатирующий эффект окситоцина несколько снижает вазоконстрикцию эргометрина. Подобная комбинация сочетает в себе достоинства краткодействующего окситоцина и более длительного утеротонического эффекта эргометрина. Таким образом, препарат позволяет проводить утеротоническую терапию в течение 2 ч после родов без необходимости внутривенного введения поддерживающей дозы окситоцина.

15-метил ПГF 2α

15-метил ПГF 2α , или карбопрост, является метилированным производным ПГF 2α .

Это наиболее дорогой препарат из утеротоников для парентерального введения. Его несомненное достоинство - выраженный утеротонический эффект с меньшим влиянием на гладкие мышцы и возникновением таких побочных реакций, как тошнота, рвота, диарея, вазоспазм и бронхоспазм. В связи с этим метилированное производное стали использовать чаще исходного вещества. Другими побочными эффектами, обычно не имеющими выраженного клинического значения, являются озноб, лихорадка и приливы жара. Длительность действия составляет до 6 ч, и, учитывая стоимость препарата и его побочные эффекты, он не рекомендован для рутинной профилактики КПП. Однако, если требуется длительная утеротоническая терапия, препарат можно использовать достаточно широко.

Дозировка препарата - 0,25 мг, метод введения - внутримышечно в миометрий или внутривенно 0,25 мг вещества в 500 мл физиологического раствора. Наиболее быстрый эффект достигается при интрамиометриальном способе введения. 15-метил ПГF 2α можно назначать пациенткам с гипертензивными нарушениями и астмой, хотя они являются относительными противопоказаниями. Данный препарат - хорошее средство второго ряда, назначаемое при недостаточном эффекте окситоцина или эргометрина в случаях, когда необходим длительный утеротонический эффект.

Мизопростол

Аналог ПГЕ 1 мизопростол является дешевым утеротоническим средством и единственным препаратом этого ряда, который можно назначить не парентерально. В этих случаях мизопростол назначают «вне инструкции», т.е. по показаниям, не указанным в официальных регистрационных формах, однако используемым акушерами и гинекологами при КПП в большинстве стран. У препарата длительный срок хранения, он устойчив в большом диапазоне температур, что выгодно отличает его от окситоцина и эргометрина, которые необходимо хранить в темноте при температуре 0-8 °С. В зависимости от клинической ситуации мизопростол можно назначать перорально, под язык, влагалищно или ректально. Побочные эффекты включают озноб, небольшую гипертермию и диарею (развиваются постепенно). В исследованиях показано,что мизопростол эффективнее плацебо при профилактике КПП, однако менее эффективен, чем утеротоники, назначаемые парентерально. Тем не менее указанные ранее свойства делают мизопростол крайне удобным препаратом для применения в развивающихся странах, учитывая ограниченность оснащения акушерской службы. Профилактически препарат назначают в дозе 400-600 мкг перорально или сублингвально, в случае кровотечения - 800-1000 мкг ректально. Длительность действия составляет около 2 ч.

Карбетоцин

Назначают обычно в дозе 100 мкг внутримышечно или внутривенно. Побочные эффекты схожи с таковыми у окситоцина: ощущение прилива жара и незначительная гипотензия. Наиболее важным свойством препарата является его длительное утеротоническое воздействие, сопоставимое с таковым у окситоцина, при этом нет необходимости в длительной внутривенной инфузии. Препарат дороже окситоцина, но дешевле 15-метил ПГF 2α .

Причины первичных кровотечений в послеродовом периоде

Атония матки

Причины атонии - любой процесс или явление, нарушающие способность матки к контракции и ретракции и встречающиеся в большинстве (80-85%) случаев КПП. Атония может развиться и у пациенток без предрасполагающих факторов. Нарушению контракции и ретракции способствует ряд клинических ситуаций:

• высокий паритет;
• длительный первый или второй период родов, особенно при наличии хориоамнионита. «Истощенная» инфицированная матка подвержена атонии и часто не реагирует на введение утеротоников;
• стремительные роды. Данная ситуация является клинической противоположностью предыдущей, но также характеризуется повышением частоты КПП;
• перерастяжение матки: многоплодная беременность, макросомия, многоводие;
• задержка частей последа;
• наличие сгустков крови в полости матки. После рождения последа нужно провести массаж дна матки, при наличии признаков атонии - в течение 2-3 ч ввести окситоцин. В противном случае даже небольшое кровотечение из плацентарной площадки способствует накоплению сгустков крови в полости матки. Данный процесс может нарушить контракцию и ретракцию, что, в свою очередь, запустит патологический круг;
• применение токолитиков, например нитроглицерина или тербуталина, глубокого наркоза, особенно фторированными углеводородами;
• анатомические особенности матки, включая пороки развития и миому матки;
• предлежание плаценты: имплантация плаценты в области нижнего маточного сегмента, у которого снижена способность к контракции и ретракции;
• неправильная тактика ведения третьего периода родов, особенно преждевременный массаж: дна матки и тракции за пуповину, что приводит к несвоевременному частичному отделению плаценты и увеличению кровопотери.

Травмы родовых путей

Это вторая по частоте причина, встречающаяся в 10-15% случаев.

Клинически выделяют:

• разрывы промежности, влагалища и шейки матки;
• эпизиотомию;
• разрывы матки;
• гематомы вульвовагинальные и широкой связки матки.

Другие причины

Другие причины первичных КПП - выворот матки и нарушения системы гемостаза.

Профилактика первичных кровотечений в послеродовом периоде

Все пациентки с факторами риска развития первичных КПП должны быть родоразрешены в условиях стационара, оснащенного соответствующей анестезиологической, акушерской и трансфузиологической службами, и находиться под присмотром медицинского персонала. Необходимо правильно вести третий период родов:

• ввести окситоцин при рождении переднего плечика или как можно быстрее;
• исключить ненужные манипуляции с маткой и/или трации за пуповину до появления четких признаков отделения плаценты;
• оценить целостность последа после его рождения;
• провести тщательный массаж матки для устранения всех сгустков из полости матки;
• поддерживать тонус матки за счет введения окситоцина в течение 2 ч, а при высоком риске развития КПП - более длительный период;
• постоянно наблюдать за роженицей в течение 2-3 ч после родов, в том числе опорожнить мочевой пузырь.

Тактика ведения первичных кровотечений в послеродовом периоде

Данный раздел посвящен тактике ведения в случаях атонии матки. Основой терапии атонии матки является быстрая нормализация физиологического гемостаза, а именно контракции и ретракции. Во время подготовки и введения препарата необходимо тщательно массировать матку.

Утеротонические препараты

Следует помнить, что введение окситоцина оказывает отрицательное воздействие на его рецепторы. Таким образом, если в первом или во втором периоде родов проводили родоактивацию окситоцином, его рецепторы будут менее чувствительны. При физиологических родах выброс окситоцина в третьем периоде не увеличивается, но отмечается повышение концентрации эндогенных простагландинов. Миометрий содержит различные рецепторы к каждому из утеротонических препаратов, поэтому при неэффективности одного следует сразу же перейти к другому. Рекомендуется придерживаться следующей последовательности назначения утеротоников:

• внутривенно 5 ЕД окситоцина, затем 40 ЕД в 500 мл кристаллоидов, скорость введения долясна быть достаточной для обеспечения хорошей контракции;
• при неэффективности - эргометрин 0,2 мг внутривенно (заранее необходимо определить отсутствие противопоказаний);
• окситоцин и эргометрин можно вводить повторно в тех же дозах. При неэффективности окситоцина и эргометрина незамедлительно переходят к введению простагландинов;
• 0,25 мг 15-метил П1Т2а можно вводить внутримышечно, но предпочтителен способ введения в миометрий. При необходимости можно ввести до 4 доз. Альтернативным вариантом является внутривенное введение 0,25 мг в 500 мл кристаллоидов;
• при наличии кровотечения пероральный и вагинальный методы введения мизопростола малоподходящи, последний - из-за того, что препарат просто вымывается кровяными выделениями. Предпочтительным путем введения является ректальный, доза - 1000 мкг. Поскольку препарат недорогой и простой в применении, многие специалисты назначают его сразу при отсутствии эффекта от окситоцина;
• лечение гиповолемии необходимо проводить внутривенным введением коллоидов, кристаллоидов, препаратов крови.

При неэффективности медикаментозного лечения применяют различные хирургические методы, включая тампонаду матки, наложение компрессионных швов на матку, перевязку и эмболизасосудов таза, гистерэктомию.

Во время подготовки к любому из хирургических вмешательств можно провести бимануальную компрессию матки, или массаж матки на кулаке. Руку, введенную в передний свод влагалища, сжимают в кулак, второй рукой дно матки смещают в сторону первой руки. За счет руки, введенной во влагалище, матка несколько приподнимается, сосуды чуть пережимаются и кровотечение уменьшается. Руками следует выполнять вращающие движения, которые могут простимулировать сокращение матки.

В сложных случаях во время ожидания подготовки к проведению хирургического вмешательства можно применить наружную компрессию аорты. Обеими руками дно матки смещают кверху, затем одну руку кладут на область нижнего маточного сегмента, а второй прижимают дно матки к аорте. Если матка атоничная, то эффективность процедуры низкая, т.к. прижатие аорты осуществляется неплотным объектом. Альтернативный метод предполагает прижатие аорты кулаком, который располагают над пупком.

Вторичные кровотечения в послеродовом периоде

Вторичные КПП определяют как аномальные кровяные выделения из половых путей, возникшие от 24 ч до 6 нед. после родов. Данный вид кровотечения встречается реже первичных - примерно в 1% родов. Наиболее часто вторичные КПП возникают в течение 3 нед. после родов.

Причины

1. Задержка частей плаценты встречается примерно в 30% случаев.
2. Эндо(мио)метрит часто сопутствует задержке частей плаценты. У пациенток в анамнезе, как правило, были первичные КПП.
3. Крайне редкими причинами, которые, однако, необходимо исключить, являются трофобластическая болезнь, хронический выворот матки, формирование ложной аневризмы или артериовенозной мальформации в месте рубца на матке после кесарева сечения.

Тактика ведения

Если кровотечение на момент осмотра уже остановилось, матка при пальпации безболезненна, размеры ее соответствуют норме для данного послеродового периода, а также нет симптомов сепсиса, рекомендуется выжидательная тактика ведения. Для исключения задержки частей плаценты проводят УЗИ.

Если кровотечение обильное, имеются признаки сепсиса или субинволюции матки, следует заподозрить развитие вторичной внутриматочной инфекции на фоне задержки частей плаценты. Таким пациенткам проводят обследование матки под анестезией. УЗИ может прояснить клиническую картину, однако оно не всегда точно, поэтому в данной ситуации

в первую очередь следует руководствоваться клинической картиной. В подобных случаях необходимо провести инфузионную терапию кристаллоидами, определить индивидуальную совместимость крови, а также назначить антибиотики широкого спектра, перекрывающие грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору. В ряде случаев кровотечение столь массивно, что необходимо назначение препаратов крови.

Нужно под местной анестезией осмотреть мягкие родовые пути на предмет наличия разрывов или гематом. Как правило, цервикальный канал пропускает один палец. Пальцы вводят в полость матки и тщательно обследуют ее стенки. Иногда удается пропальпировать участок плацентарной ткани, который удаляют окончатыми щипцами, после чего проводят аккуратную вакуум-аспирацию или кюретаж.

Удаленную ткань посылают на гистологическое исследование для исключения трофобластической болезни; при наличии симптомов сепсиса образцы можно использовать для микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам.

Матка после родов очень мягкая, из-за чего высока вероятность ее перфорации. При выскабливании необходимо быть крайне осторожным, если роды были проведены кесаревым сечением. Не следует выскабливать область предполагаемого рубца на матке. Выскабливание матки может вызвать массивное кровотечение, т.к. удаляются сформированные тромбы и организованные участки плацентарной ткани, часть которых, как правило, с патологичной инвазией плацентации. Утеротонические препараты при таких кровотечениях, как правило, неэффективны. Следует рассмотреть возможность такого хирургического лечения, как тампонада матки, эмболизация магистральных сосудов или гистерэктомия.

Лечение сильных кровотечений после родов

Врачи могут принять разные меры для прекращения кровотечения, в том числе массаж матки. Вам могут дать внутривенно жидкости и окситоцин. Окситоцин - гормон, стимулирующий сокращение матки. Другое лечение может состоять в применении лекарств, стимулирующих сокращение матки, хирургическом вмешательстве и переливании крови. Лечение зависит от причины и серьезности проблемы. Даже в самых тяжелых случаях удаление матки не является неизбежным.

Кровотечение после родов является нормальным физиологическим процессом. Оно позволяет женскому организму вернуться в прежнее состояние: происходит очищение матки от последа, лохий и кусочков плаценты. Выделения начинаются сразу после рождения ребенка и продолжаются около полутора месяцев.

Но иногда этот процесс становится патологическим. Основной критерий для его оценки – характер и объем кровопотери. Женщинам на поздних сроках беременности и недавно родившим особенно важно знать, какое кровотечение считается нормальным и какие меры предпринять, чтобы не допустить осложнений.

Вопрос о том, сколько длится послеродовое кровотечение, возникает почти у всех молодых мам. Длительность этого процесса может составлять от 2 до 6 недель и даже чуть больше. Продолжительность зависит от нескольких факторов: способности матки к сокращению, свертываемости крови, скорости регенерации тканей и т. д. У женщин, кормящих грудью, восстановление происходит быстрее.

Важно оценивать не только длительность кровотечений, но и общий характер: они должны постепенно становиться менее обильными. В первые сутки после родов выделения сильные, затем становятся все меньше и в итоге превращаются в коричневатую «мазню». Именно такая последовательность является нормой.

Причины кровотечения после родов

Обильное патологическое кровотечение в раннем послеродовом периоде, длящемся около 2 часов после появления ребенка, вызвано следующими причинами:

1. Недостаточной свертываемостью крови. При таком осложнении она вытекает струей без образования сгустков и комков (нарушение тромбообразования). Чтобы предупредить ситуацию, перед родами необходимо сдать кровь для общего анализа, отменить все препараты с антикоагулянтным действием.
2. Стремительной родовой деятельностью. Она сопровождается разрывами родовых путей: повреждается шейка матки, влагалище, в редких случаях – матка.
3. Приращенной плацентой. При этом осложнении затруднено обратное развитие матки, что и приводит к обильному кровотечению.
4. Недостаточной способностью матки к сокращению. Чаще всего это происходит, когда стенки сильно растягиваются ( , );
5. Наличием фибром и миом в матке.

Причинами послеродового кровотечения в период от 2 до 6 являются:

1. Выход частичек плаценты, оставшихся в маточной полости.
2. Выход кровяных сгустков, затрудненный из-за спазматического сокращения шейки матки после оперативного родоразрешения (кесарева сечения).
3. Медленное восстановление из-за воспалений в области малого таза (также отмечается высокая температура).

Особенности послеродового кровотечения

Симптомы послеродового кровотечения могут быть описаны в двух параметрах: объем и характер выделений. Возможно также нарушение сердечного ритма, изменения артериального и венозного давления, ухудшение общего самочувствия.

Физиологически допустимой считается потеря крови в объеме 0,5% и менее от массы тела женщины. Если этот показатель больше, то диагностируется патологическое послеродовое кровотечение. Массивной потерей крови называется ее выделение в объеме от 0,5 до1 % от веса роженицы. При этом может снизиться кровяное давление, появиться слабость и головокружение.

Когда показатель превышает 1%, развивается критическая кровопотеря. Она может сопровождаться геморрагическим шоком и ДВС-синдромом (нарушением свертываемости). Эти осложнения приводят к необратимым изменениям в органах.

Обильное послеродовое кровотечение развивается при снижении или отсутствии тонуса матки. Чем сильнее выражена атония, тем хуже она поддается лечебным мероприятиям. Препараты, вызывающие сокращение миометрия, устраняют кровотечение лишь на некоторое время. Состояние сопровождается артериальной гипотонией, тахикардией, бледностью кожи, головокружением.

Диагностические процедуры

Диагностический процесс начинается еще во время беременности. В современной акушерско-гинекологической практике оценка риска послеродового кровотечения основана на данных мониторинга изменений уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов в крови на разных сроках вынашивания. Учитываются показатели свертываемости (коагулограмма).

Гипотония и атония мышц матки диагностируется в третьем периоде родовой деятельности. На эти состояния указывает дряблость и слабые сокращения миометрия, увеличение времени последового этапа.

Диагностика кровотечения после родов включает в себя тщательное исследование целостности выделившейся плаценты, плодных оболочек, осмотр родовых путей на выявление возможных травм. При необходимости женщине вводится общий наркоз и врач вручную обследует полость матки, чтобы определить, имеются ли разрывы, остатки последа, сгустки крови, пороки развития или опухоли, которые могут помешать сокращению миометрия.

При кровотечении в позднем послеродовом периоде диагностика проводится с помощью УЗИ. На 2 или 3 сутки после рождения ребенка исследуется состояние органов малого таза. Процедура позволяет выявить остатки плаценты и плодных оболочек в матке.

Нормальное кровотечение после родов

Нормальное кровотечение в послеродовом периоде вызвано выходом остатков плаценты и плодных оболочек их матки. Этот процесс разделяется на несколько периодов, для каждого из которых характерны определенные признаки: цвет и интенсивность выделений.

Первые три дня после рождения ребенка кровотечение обильное, объем – больше чем при менструации. Цвет - яркий красный. Кровь выходит из тех сосудов, которые находились на месте прикрепления плаценты. Такое состояние развивается из-за недостаточной сократимости матки в первые дни после родов. Оно считается нормальным и не требует врачебного вмешательства. Послеродовые кровотечения после кесарева сечения могут быть более длительными, так как рассеченная матка хуже сокращается.

На протяжении следующих двух недель интенсивность выделений заметно уменьшается. Они становятся светло-розовыми, коричневыми или желтовато-белыми. Постепенно происходит сокращение матки, и к завершению второй недели кровотечение полностью исчезает. Такой вариант считается нормой.

В некоторых случаях наблюдается кровотечение в позднем родовом периоде. Оно может быть как нормальным, так и патологическим, требующим медицинского вмешательства. Если в период от 2 до 6 недель после рождения ребенка появляются необильные выделения из матки с примесями крови, то беспокоиться не стоит. Этот симптом может присутствовать постоянно или то появляться, то пропадать на несколько дней. Такой прерывистый режим характерен для женщин, быстро вернувшихся к спортивным тренировкам или иным физическим нагрузкам.

Иногда кровотечение пропадает к концу второй недели, а затем появляется на несколько дней в промежутке от 3 до 6 недель после родов. Выделения незначительные и безболезненные являются вариантом нормы.

Патологическое кровотечение после родов

Отклонением от нормы, требующим помощи врача, является позднее кровотечение со следующими особенностями:

• продолжительность больше 6 недель;
• скудные выделения с сукровицей сменяются алой кровью;
• общее состояние женщины становится хуже;
• кровотечение сопровождается болью внизу живота;
• появляются признаки интоксикации (повышение температуры, головокружение, тошнота и др.);
• выделения приобретают бурый или желто-зеленый цвет и неприятный запах.

При интенсивном течении крови, особенно если она алая, нужно немедленно вызывать бригаду скорой помощи. Боли, повышения температуры, изменение цвета выделений свидетельствуют о развитии осложнений: , инфекционных заболеваний и др. Такие состояния требуют как можно более ранней диагностики и лечения.

Методы лечения

Острое послеродовое кровотечение требует в первую очередь установления его причины, а также быстрого прекращения. В лечении применяется комплексный подход и зачастую медикаментозную терапию приходится сочетать с инвазивными методами.

Чтобы простимулировать сократительную активность матки, в уретру вставляют катетер для опустошения мочевого пузыря, а на нижнюю часть живота накладывается лед. Иногда выполняется щадящее наружное массирование матки. Если все эти процедуры не приносят результата, то внутривенно вводятся утеротонические препараты, например, Метилэргометрин и Окситоцин, а в шейку матки - уколы с простагландинами.

Восполнение объема циркулирующей крови и устранение последствий ее потери проводится с помощью инфузионно-трансфузионной терапии. В вену вводят препараты, замещающие плазму, и компоненты крови (в первую очередь – эритроциты).

Если при осмотре с помощью зеркал выявлены разрывы родовых путей и промежности, то применяется местный анестетик, и врач зашивает повреждения. Мануальное обследование и очищение матки вручную показано при нарушениях целостности плаценты и гипотонических процессах в миометрии. Процедура проходит под общим наркозом.

Если во время мануального обследования выявлен разрыв матки, то необходима экстренная лапаротомия, ушивание или полное удаление матки. Хирургическое вмешательство требуется также при приращении плаценты и в случаях, когда кровотечение массивное и его не удается купировать. Подобные процедуры проводятся с одновременными реанимационными действиями: возмещается кровопотеря, стабилизируется гемодинамика и артериальное давление.

Профилактические мероприятия

Профилактика послеродового кровотечения помогает сократить его длительность и интенсивность, а также избежать осложнений.