Черепно-мозговые травмы занимают первое место среди всех травм (40%) и чаще всего случаются с людьми в возрасте 15–45 лет. Смертность среди мужчин в 3 раза выше, чем среди женщин. В крупных городах ежегодно из тысячи человек семеро получают черепно-мозговые травмы, при этом 10% погибают, не доехав до больницы. В случае легкой травмы инвалидами остаются 10% человек, в случае получения травмы средней степени тяжести - 60%, тяжелой - 100%.
Причины и виды черепно-мозговых травм
Комплекс повреждений головного мозга, его оболочек, костей черепа, мягких тканей лица и головы - это и есть черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Чаще всего от черепно-мозговых травм страдают участники ДТП: водители, пассажиры общественного транспорта, сбитые автотранспортом пешеходы. На втором месте по частоте возникновения - бытовые травмы: случайные падения, удары. Далее идут травмы, полученные на производстве, и спортивные.
Молодые люди наиболее подвержены травмам в летний период - это так называемые криминальные травмы. Пожилые чаще получают ЧМТ зимой, и ведущей причиной становится падение с высоты роста.
Статистика
Жители России чаще всего получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (70% случаев) и вследствие драк (60%).
Одним из первых классифицировать черепно-мозговые травмы предложил французский хирург и анатом 18 века Жан-Луи Пети. Сегодня существует несколько классификаций травм.
- по степени тяжести: легкая (сотрясение головного мозга, легкий ушиб), средняя (серьезный ушиб), тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга). Для определения степени тяжести используют шкалу комы Глазго. Состояние пострадавшего оценивается от 3 до 15 баллов в зависимости от уровня спутанности сознания, способности открывать глаза, речевой и двигательной реакций;
- по типу: открытая (на голове имеются раны) и закрытая (отсутствуют нарушения кожных покровов головы);
- по виду повреждения: изолированная (повреждения затрагивают только череп), сочетанная (поврежден череп и другие органы и системы), комбинированная (травма получена не только механически, на организм также воздействовала лучевая, химическая энергия и пр.);
- по характеру повреждения:
- сотрясение (незначительное травмирование с обратимыми последствиями, характеризуется кратковременной потерей сознания - до 15 минут, большинству пострадавших госпитализация не требуется, после осмотра врач может назначить КТ или МРТ);
- ушиб (происходит нарушение мозговой ткани из-за удара мозга о стенку черепа, часто сопровождается кровоизлиянием);
- диффузное аксональное повреждение мозга (повреждаются аксоны - отростки нервных клеток, проводящие импульсы, страдает ствол мозга, в мозолистом теле мозга отмечаются микроскопические кровоизлияния; такое повреждение чаще всего происходит при ДТП - в момент резкого торможения или ускорения);
- сдавление (в полости черепа образуются гематомы, внутричерепное пространство сокращается, наблюдаются очаги размозжения; для спасения жизни человека требуется экстренное хирургическое вмешательство).
Важно знать
Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа - в зоне противоудара.
В основе классификации лежит диагностический принцип, на ее основании формулируется развернутый диагноз, в соответствии с которым назначается лечение.
Симптомы ЧМТ
Проявления черепно-мозговых травм зависят от характера повреждения.
Диагноз « сотрясение головного мозга » ставится на основе анамнеза. Обычно пострадавший сообщает, что случился удар головы, который сопровождался кратковременной потерей сознания и однократной рвотой. Тяжесть сотрясения определяется длительностью потери сознания - от 1 минуты до 20 минут. На момент осмотра больной находится в ясном состоянии, может жаловаться на головную боль. Никаких отклонений, кроме бледности кожи, обычно не выявляется. В редких случаях пострадавший не может вспомнить события, предшествующие травме. Если потери сознания не было, диагноз ставится как сомнительный. В течение двух недель после сотрясения головного мозга может наблюдаться слабость, повышенная утомляемость, потливость, раздражительность, нарушения сна. Если эти симптомы не исчезают длительное время, значит, стоит пересмотреть постановку диагноза.
При ушибе мозга легкой степен и пострадавший может потерять сознание на час, а после - жаловаться на головную боль, тошноту, рвоту. Отмечается подергивание глаз при взгляде в сторону, асимметрия рефлексов. Рентген может показать перелом костей свода черепа, в ликворе - примесь крови.
Словарь
Ликвор - жидкость
прозрачного цвета, которая окружает головной и спинной мозг и выполняет в том числе защитные функции.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести сопровождается потерей сознания на несколько часов, больной не помнит события, предшествующие травме, саму травму и произошедшее после нее, жалуется на головную боль и многократную рвоту. Могут отмечаться: нарушения артериального давления и пульса, лихорадка, озноб, болезненность мышц и суставов, судороги, расстройство зрения, неравномерная величина зрачков, нарушения речи. Инструментальные исследования показывают переломы свода или основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.
При ушибе головного мозга тяжелой степени пострадавший может потерять сознание на 1–2 недели. При этом у него выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). Движения глазных яблок раскоординированы, изменен мышечный тонус, нарушен процесс глотания, слабость в руках и ногах может доходить до судорог или паралича. Как правило, такое состояние - следствие переломов свода и основания черепа и внутричерепного кровоизлияния.
Это важно!
Если вы или ваши близкие предполагаете, что получили черепно-мозговую травму, необходимо в течение нескольких часов показаться травматологу и неврологу и провести необходимые диагностические процедуры. Даже если кажется, что самочувствие в порядке. Ведь некоторые симптомы (отек мозга, гематома) могут проявиться спустя сутки и даже более.
При диффузном аксональном повреждении мозга наступает длительная умеренная или глубокая кома. Ее продолжительность составляет от 3 до 13 дней. У большинства пострадавших наблюдается расстройство дыхательного ритма, различное расположение зрачков по горизонтали, непроизвольные движения зрачков, руки со свисающими кистями согнуты в локтях.
При сдавлении мозга могут наблюдаться две клинические картины. В первом случае отмечается «светлый период», во время которого пострадавший приходит в сознание, а затем медленно входит в состояние сопора, которое в целом похоже на оглушение и оцепенение. В другом случае больной сразу впадает в кому. Для каждого из состояний характерно неконтролируемое движение глаз, косоглазие и перекрестный паралич конечностей.
Длительное сдавление головы сопровождается отеком мягких тканей, достигающим максимума на 2–3 сутки после ее высвобождения. Пострадавший находится в психоэмоциональном напряжении, иногда - в состоянии истерики или амнезии. Отекшие веки, ослабевшее зрение или слепота, асимметричный отек лица, отсутствие чувствительности в области шеи и затылка. На компьютерной томографии виден отек, гематомы, переломы костей черепа, очаги ушиба мозга и размозжения.
Последствия и осложнения ЧМТ
После перенесения черепно-мозговой травмы многие становятся инвалидами из-за нарушения психики, движений, речи, памяти, посттравматической эпилепсии и прочих причин.
ЧМТ даже легкой степени сказывается на когнитивных функциях - пострадавший испытывает спутанность сознания и снижение умственных способностей. При более тяжелых травмах может диагностироваться амнезия, ухудшение зрения и слуха, речевых навыков и навыков глотания. В тяжелых случаях речь становится нечленораздельной или даже утрачивается полностью.
Нарушения моторики и функций опорно-двигательного аппарата выражаются в парезе или параличе конечностей, потере чувствительности тела, отсутствии координации. В случае тяжелых и среднетяжелых травм наблюдается недостаточность закрытия гортани , вследствие чего пища накапливается в глотке и проникает в дыхательные пути.
Некоторые перенесшие ЧМТ страдают от болевого синдрома - острого или хронического. Острый болевой синдром сохраняется в течение месяца после получения травмы и сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Хроническая головная боль сопровождает человека на протяжении всей жизни после получения ЧМТ. Боль может быть резкой или тупой, пульсирующей или давящей, локализованной или отдающей, к примеру, в глаза. Приступы боли могут длиться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаться в моменты эмоциональных или физических нагрузок.
Больные тяжело переживают ухудшение и утрату функций организма, частичную или полную потерю работоспособности, поэтому страдают от апатий, раздражительности, депрессий.
Лечение ЧМТ
Человеку, получившему черепно-мозговую травму, необходима врачебная помощь. До приезда скорой помощи больного надо уложить на спину или на бок (если он без сознания), на раны наложить повязку. Если рана открытая - обложить края раны бинтами, а затем наложить повязку.
Бригада скорой помощи забирает пострадавшего в отделение травматологии или в реанимацию. Там пациента осматривают, при необходимости делают рентген черепа, шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей, проводят УЗИ грудной клетки и брюшной полости, берут кровь и мочу на анализ. Также может быть назначено проведение ЭКГ. При отсутствии противопоказаний (состояния шока) делают КТ мозга. Затем больного осматривают травматолог, хирург и нейрохирург и ставят диагноз.
Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. При нарушении сознания пациенту показана интубация трахеи. Больному в состоянии сопора или комы назначают искусственную вентиляцию легких. Пациентам с гематомами и отеками мозга регулярно измеряют внутричерепное давление.
Пострадавшим назначают антисептическую, антибактериальную терапию. При необходимости - противосудорожные препараты, анальгетики, магнезию, глюкокортикоиды, седатики.
Пациенты с гематомой нуждаются в хирургическом вмешательстве. Промедление с операцией в течение первых четырех часов увеличивает риск летального исхода до 90%.
Прогноз восстановления при ЧМТ различной степени тяжести
В случае сотрясения мозга прогноз благоприятный при условии соблюдения пострадавшим рекомендаций лечащего врача. Полное восстановление трудоспособности отмечается у 90% больных с легкой ЧМТ. У 10% остаются нарушенными когнитивные функции, резкая смена настроений. Но и эти симптомы обычно проходят в течение 6–12 месяцев.
Прогноз при среднетяжелой и тяжелой формах ЧМТ осуществляется на основании количества баллов по шкале Глазго. Увеличение баллов говорит о положительной динамике и благоприятном исходе травмы.
У пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести тоже удается достичь полного восстановления функций организма. Но зачастую остаются головные боли, гидроцефалия, вегетососудистая дисфункция, нарушения координации и прочие неврологические нарушения.
При тяжелой ЧМТ риск летального исхода увеличивается до 30–40%. Среди выживших почти стопроцентная инвалидизация. Ее причины - выраженные психические и речевые расстройства, эпилепсия, менингит, энцефалит, абсцессы мозга и пр.
Огромное значение в возвращении пациента к активной жизни играет комплекс реабилитационных мер, оказанных по отношению к нему после купирования острой фазы.
Направления реабилитации после черепно-мозговой травмы
Данные мировой статистики говорят о том, что 1 доллар, вложенный в реабилитацию сегодня, сэкономит 17 долларов на обеспечение жизни пострадавшего завтра. Реабилитацией после ЧМТ занимаются врач-невролог, врач-реабилитолог, физический терапевт, эрготерапевт, массажист, психолог, нейропсихолог, логопед и другие специалисты. Их деятельность, как правило, направлена на возвращение пациента к социально активной жизни. Работу по восстановлению организма пациента во многом определяет степень тяжести травмы. Так, при тяжелой травме усилия врачей направлены на восстановление функций дыхания и глотания, на улучшение работы органов малого таза. Также специалисты работают над восстановлением высших психических функций (восприятие, воображение, память, мышление, речь), которые могли быть утрачены.
Физическая терапия:
- Бобат-терапия подразумевает стимуляцию движений пациента за счет смены положений его тела: короткие мышцы растягиваются, слабые - укрепляются. Люди с ограничениями в движении получают возможность освоить новые движения и отточить разученные.
- Войта-терапия помогает связать мозговую деятельность и рефлекторные движения. Физический терапевт раздражает различные участки тела больного, тем самым побуждая его совершать определенные движения.
- Маллиган-терапия способствует снятию напряжения мышц и обезболиванию движений.
- Установка «Экзарта» - подвесные системы, при помощи которых можно снять болевой синдром и вернуть к работе атрофированные мышцы.
- Занятия на тренажерах. Показаны занятия на кардиотренажерах, тренажерах с биологически обратной связью, а также на стабилоплатформе - для тренировки координации движений.
Эрготерапия - направление реабилитации, которое помогает человеку адаптироваться к условиям окружающей обстановки. Эрготерапевт учит пациента обслуживать себя в быту, тем самым улучшая качество его жизни, позволяя вернуться не только к социальной жизни, но даже к работе.
Кинезиотейпирование - наложение специальных клейких лент на поврежденные мышцы и суставы. Кинезитерапия помогает уменьшить болевые ощущения и снять отечность, при этом не ограничивает движение.
Психотерапия - неотъемлемая составляющая качественного восстановления после ЧМТ. Психотерапевт проводит нейропсихологическую коррекцию, помогает справиться с апатией и раздражительностью, свойственными пациентам в посттравматический период.
Физиолечение:
- Лекарственный электрофорез сочетает введение в организм пострадавшего лекарственных средств с воздействием постоянного тока. Метод позволяет нормализовать состояние нервной системы, улучшить кровоснабжение тканей, снять воспаление.
- Лазеротерапия эффективно борется с болями, отеками тканей, оказывает противовоспалительное и репаративное действие.
- Иглорефлексотерапия позволяет уменьшить болевые ощущения. Данный метод входит в комплекс лечебных мероприятий при лечении парезов и оказывает общее психостимулирующее действие.
Медикаментозная терапия направлена на предотвращение гипоксии мозга, улучшение обменных процессов, восстановление активной умственной деятельности, нормализацию эмоционального фона человека.
После черепно-мозговых травм средней и тяжелой степени пострадавшим тяжело вернуться к привычному образу жизни или смириться с вынужденными переменами. Для того чтобы снизить риск развития серьезных осложнений после ЧМТ, необходимо следовать простым правилам: не отказываться от госпитализации, даже если кажется, что самочувствие в порядке, и не пренебрегать различными видами реабилитации, которые при комплексном подходе способны показать значительный результат.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЧМТ) - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек).
ЧМТ может быть результатом:
- дорожно-транспортных происшествий, падений, производственных, спортивных или бытовых повреждений (первичная травма);
- неврологического или соматического заболевания (обморока или эпилептического припадка), вызывающего падение больного (вторичная травма).
ВИДЫ ЧМТ
По глубине проникновения через покровы головы различают:
1. Открытую ЧМТ (наличие ранений мягких тканей головы с повреждением апоневроза либо перелом костей основания черепа, сопровождающейся истечением цереброспинальной жидкости из носа или уха):
а) проникающую (имеется повреждение твердой мозговой оболочки);
б) непроникающую.
2. Закрытую ЧМТ (целостность покровов головы не нарушена).
По тяжести:
1. Легкая (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени).
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая.
По характеру и тяжести повреждения мозга выделяют:
- сотрясение мозга;
- ушиб мозга (легкой, средней и тяжелой степени);
- тяжелое диффузное аксональное повреждение;
- сдавление головного мозга.
ЛЕГКАЯ ЧМТ
характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) утратой сознания, нарушением ориентации, расстройством неврологических функций. После восстановления сознания некоторое время могут сохраняться амнезия (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч), головная боль, нарушения сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковых реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные (головокружение, нистагм), атаксия и другие очаговые симптомы, иногда легкие менингеальные симптомы, регрессирующие в течение нескольких дней.
Главная особенность легкой ЧМТ — принципиальная обратимость неврологических нарушений, однако процесс восстановления может затянуться на несколько недель или месяцев, в течение которых у больных будут сохраняться головная боль, головокружение, нарушение внимания, астения.
Пациенту с легкой ЧМТ целесообразно госпитализироваться для наблюдения на 2 - 3 суток (при клинике ушиба легкой степени продолжительность госпитализации иногда удлиняют до 1 недели). Основная цель госпитализации — не пропустить более серьезную травму, формирование внутричерепной гематомы. В последующем вероятность осложнений (внутричерепной гематомы) существенно уменьшается, и пациент (если у него ясное сознание, нет рвоты или тяжелой головной боли, очаговых и менингеальных симптомов) может быть отпущен домой под наблюдение родственников.
При легкой ЧМТ в первые 1-2 дня имеет смысл лишь несколько ограничить прием жидкости. Следует избегать длительного постельного режима - гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную для него среду. Следует учитывать, что из-за нарушения внимания работоспособность многих больных в течение 1-3 месяцев ограничена.
Иногда у больных с легкой ЧМТ или ушибом мягких тканей спустя несколько минут или часов после травмы возникает вазодепрессорный обморок. В подавляющем большинстве случаев подобный эпизод отражает не повреждение мозга, а вегетативную реакцию на боль и эмоциональный стресс.
Посткоммоционный синдром - состояние, возникающее после легкой ЧМТ. Основными симптомами являются головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция.
Чем тяжелее была травма, тем длительнее происходит восстановление. В пожилом возрасте и при повторной ЧМТ скорость и полнота восстановления снижаются. Через год после легкой ЧМТ симптоматика (чаще всего головная боль, головокружение, астения) сохраняется у 10-15% больных. При этом она утрачивает связь с тяжестью травмы и обычно наблюдается в контексте эмоциональных расстройств.
СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ И ТЯЖЕЛАЯ ЧМТ
характеризуются продолжительной потерей сознания и амнезией, стойкими когнитивными нарушениями и очаговыми неврологическими симптомами.
При тяжелой ЧМТ примерно половина больных погибает, а еще у 20% развивается тяжелый остаточный дефект или хроническое вегетативное состояние.
Лечение больных с тяжелой ЧМТ проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. ЧМТ - динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием жизненно важных функций, уровнем сознания, неврологическим и психическим статусом, показателями водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса и т.д. При исключении внутричерепной гематомы или иной причины сдавления мозга, требующих неотложного хирургического вмешательства, лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга, непосредственно связанного с его гипоксией или ишемией.
Сдавление головного мозга является одним из наиболее опасных осложнений ЧМТ, угрожающее развитием вклинения и ущемления ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния. Чаще всего причиной сдавления является внутричерепная гематома, реже - вдавленный перелом костей черепа, очаг ушиба с перифокальным отеком, скопление цереброспинальной жидкости под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гигрома), скопление воздуха в полости черепа (пневмоцефалия).
Посттравматическая энцефалопатия - состояние, вызываемое тяжелой или среднетяжелой ЧМТ и преимущественно проявляющееся нейропсихологическими и поведенческими расстройствами, нарушающими жизнедеятельность и социальную адаптацию больного. При посттравматической энцефалопатии могут страдать практически все когнитивные сферы, но особенно часто страдают память, внимание, мышление, способность планировать и контролировать свои действия, что объясняется частым вовлечением при ЧМТ лобной и височной долей. Нейропсихологические расстройства часто дополняются эмоциональным нарушениями, нарушением сна, немотивированными вспышками агрессии и расстройствами сексуального влечения.
Лечение предусматривает психотерапию, нейропсихологический тренинг, применение психофармакологических средств. Для улучшения умеренных когнитивных функций применяют ноотропные средства. В течение первого года после травмы реабилитационные мероприятия должны быть наиболее интенсивны.
Посттравматическая эпилепсия обычно развивается после тяжелой ЧМТ, особенно при наличии переломов черепа, внутричерепной гематоме, наличии очаговой симптоматики и ранних эпилептических припадков (в течение первой недели после травмы). Более половины случаев посттравматической эпилепсии возникает в течение первого года. Если припадки не появились в течение 5 лет, то в дальнейшем они, как правило, не возникают.
Черепно-мозговая травма отличается особым коварством и не проявляется сразу. Клиническая картина и дополнительная диагностика помогут установить степень тяжести, а врач назначит соответствующее лечение.
Травмы в области головы встречаются нередко, особое значение среди них имеет такое повреждение, как черепно-мозговая травма, или ЧМТ. Это состояние, когда есть очень высокий риск повреждения не только головного мозга, но и его оболочек, сосудов и при этом в обязательном порядке присутствует симптоматика. Бывает ЧМТ открытая или закрытая, в первом варианте обязательно присутствует рана, доходящая до надкостницы (оболочка кости) и не всегда, но очень часто, может быть трещина любых костей.
Тяжесть и разновидности
Черепно-мозговая травма имеет четкую зависимость от величины повреждения. Специалисты выделяют степени тяжести состояния, которые одинаковы для любой ЧМТ как открытой, так и закрытой. Всего степеней выделено три:
- первая или легкая;
- вторая или средняя;
- третья или тяжелая.
Первая чаще закрытая, но может быть и рана, которая не достигает костей черепа. Сопровождается все симптомами, указывающими на сотрясение или ушиб (контузию), но легкой степени. Вторая – это контузия мозгового вещества.
Третья сопровождается сдавлением ткани головного мозга или его тяжелая контузия, обязательно развивается отек. Ушиб затрагивает и мягкие ткани головы.
Помимо того, что ЧМТ может быть по отношению к внешнему миру открытая или закрытая, она встречается еще в нескольких вариантах. Это:
- изолированная, когда кроме повреждения черепа больше ничего не пострадало;
- сочетанная, в этом варианте есть повреждения других органов или систем;
- комбинированная, при ней воздействует не один источник повреждающей энергии (физический, химический или лучевой).
Причем проникающей может быть только открытая черепно-мозговая травма. Обязательным условием является то, что при ней повреждаются все или некоторые оболочки, да и нередко сам головной мозг. Из ран, носа или ушных раковин вытекает спинномозговая жидкость (ликворея). При этом повреждении в черепе может быть свободный воздух, который можно увидеть на рентгене.
Имеет проникающая к мозговым оболочкам открытая черепно-мозговая травма последствия в виде тяжелых гнойно-септических осложнений, ведь микроорганизмы свободно оказываются в полости черепной коробки.
Клиническая картина
Поскольку ЧМТ – это общее понятие, то следует его детализировать, и только потом приводить проявления. Итак, черепно-мозговая травма имеет следующие разновидности:
- сотрясение;
- ушиб ткани или контузия головного мозга (нетяжелая, выраженная, тяжелая, что часто может привести к летальному исходу);
- сдавление ткани головного мозга (гематома в полости черепной коробки; вдавленный перелом, когда отломки давят на кору мозга);
- диффузное аксональное повреждение, или ДАП;
- сдавление всей головы.
Сотрясением называется состояние, при котором изменения обратимы, а травмирующая сила невелика. При таком состоянии человек теряет сознание на небольшой промежуток времени от 1-2 до 10-15 минут. Присоединяются симптомы сотрясения, которые проявляются:
- тошнотой;
- рвотой;
- головокружением;
- болью в голове и при движении глазами.
Что с ним произошло, пострадавший не может вспомнить, а через неделю все симптомы проходят, не оставляя после себя и следа. Но, не стоит расслабляться, ведь так могут проявляться и более тяжелые степени ЧМТ. Человека обязательно должен обследовать врач-невролог, который и назначит медикаментозную помощь.
Ушиб сопровождается кровоизлияниями в ткань и имеет три основные степени своего проявления.
Легкая степень
При легкой степени ушиб в четверти случаев имеет место перелом костей черепа, дыхательная и сердечная деятельность при нем не наблюдаются. Есть специфические неврологические симптомы, которые могут прогрессировать до месяца.
Средняя степень
Контузия средней степени считается более сложной формой ЧМТ, когда ушиб может привести к инвалидности. При нем более выражен отек ткани и особенно оболочек, что сопровождается расстройством дыхательной, а также сердечной деятельности. Нарушается реакция зрачка на свет и чувствительность, появляются патологические для здорового человека рефлексы. Ушиб мозга проявляется кровоизлияниями на томограмме, не редкость и переломы костей черепа. Отек сопровождает и мягкие ткани не только головы, но и лица.
Первая помощь оказывается на месте происшествия, человек укладывается в горизонтальное положение. Голова поворачивается набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Немедленно необходимо вызвать медиков, которые продолжат оказывать помощь, а лечение назначит врач в стационаре.
Тяжелая степень
Если ушиб тяжелый, то повреждается значительное количество вещества головного мозга, развивается значительный отек. Кровоизлияние может быть распространено на несколько долей. Симптомы проявляются потерей сознания от нескольких часов до недель. Резко развивается сердечная и дыхательная деятельность, нередки и переломы черепа. Смертность при такой травме очень высока, а у тех, кто выживает, нередки тяжелые психические расстройства и сильные головные боли.
Первая помощь состоит в том, что человека необходимо поместить в горизонтальное положение и под голову и спину поместить ровный твердый предмет (доски, дверь, фанеру и пр.), голова аккуратно поворачивается набок. Срочно вызывается скорая помощь, которая доставляет пострадавшего в отделение реанимации.
Диффузное повреждение отростков
Это разновидность ушиба мозга, которая наиболее часто возникает после автодорожных происшествий. Происходит разрыв различных участков длинных отростков нервных клеток, которые носят название аксонов, за счет этого нарушается проводимость импульсов. У человека с такой травмой нарушается деятельность сердца и легких за счет повреждения в области ствола мозга.
Человеку немедленно требуется лечение в условиях реанимации при помощи аппаратов, поддерживающих жизнь. Возникает выраженный отек, а сам ушиб вызывает очаги скопления крови в различных участках мозга.
У пострадавшего симптомы проявляются снижением степени периода бодрствования. По статистике у четверти пациентов длительность потери сознания достигает примерно до двух недель. Летальность достигает от 80 до 90%, а у тех, кто выживает, ствол разобщается с полушариями, человек, по сути, напоминает овощ до тех пор, пока работают аппараты, поддерживающие жизнь.
Гематомы
Происходит сдавление вещества за счет крови в черепной коробке и уменьшения объема пространства. Стоит отметить, что при травме такого рода симптомы проявляются не сразу, потребуется некоторое время. Это состояние носит название «светлый промежуток». В этот период человек чувствует себя совершенно нормально и не предъявляет никаких жалоб. Но это не значит, что не стоит проводить лечение, ведь состояние может ухудшиться в любой момент.
Скопление крови или сгустков в полости черепа располагаются между оболочками головного мозга. В зависимости от этого они носят определенное название. Встречаются:
- эпидуральные , располагаются над твердой оболочкой;
- субдуральные, возникающие между твердой и мягкой мозговыми оболочками, могут распространиться на всю поверхность полушария;
- внутримозговые, располагаются в веществе мозга.
Гематома, которую вызывает ушиб , приводит к сдавливанию вещества мозга и его ствола, развивается отек тканей. Симптомы проявляются нарушением функции дыхания и сердцебиения, что требует немедленного оперативного вмешательства.
Диагностирована субдуральная гематома головного мозга может быть очень просто при помощи пункции спинномозгового канала. В ликворе, который получит врач, обнаружится кровь, а сам он будет красным или розовым. Остальные гематомы диагностируют при помощи срочно проведенной компьютерной томограммы головного мозга. Гематома должна быть удалена, и тогда произойдет декомпрессия ствола.
Диагностика
Диагностировать ЧМТ и ее степень бывает очень сложно, особенно в первое время после ее получения. Поначалу многое списывается на ушиб, недостаточно сильно развит отек. Но особое внимание необходимо обратить на симптоматику, которая не характерна для той, которую имеет ушиб.
Дополнительно установить диагноз позволяет рентген, ну а если есть возможность произвести КТ или МРТ, то все быстро становится на свои места. Методики позволяют точно установить локализацию кровоизлияний, визуализируют отек вещества мозга. Значение имеет и пункция спинномозгового пространства, изучение характера ликвора. Эта манипуляция является первой помощью, которая позволяет уменьшить степень вклинивания ствола мозга.
Лечение
Этот немаловажный этап зависит от степени тяжести травмы, ее локализации и объема. В арсенале врача всего два варианта, как оказать помощь и вылечить пострадавшего. Это:
- консервативный;
- оперативный.
Операция предусматривает вскрытие черепной коробки (трепанация) и удаление гематомы или участка поврежденного мозгового вещества. Врач может проделать отверстие в черепе и через него манипулировать или вырезать участок кости. Если есть участок вдавления костей, то оперативное лечение предусматривает его удаление с последующим закрытием пластиной из специального материала. Это позволит снять напряжение с мозга, которое вызывает отек.
Консервативные методики состоят в использовании специальных препаратов, которые позволяют снизить отек мозга. Также применяются кровоостанавливающие препараты и средства, улучшающие питание, снижающие кислородное голодание ткани. Длительность консервативного лечения может варьировать в зависимости от состояния человека.
ЧМТ не такое уж и простое состояние и требует особого внимания к себе уже тогда, когда пострадавшему оказывается первая медицинская помощь. Все сводится к тому, чтобы уложить пострадавшего и предотвратить попадание рвоты в дыхательные пути, а транспортировка осуществляется на твердой поверхности с фиксированной головой.
Не смотря на уговоры пострадавшего, его необходимо показать врачу, симптоматика может проявиться не сразу, а вовремя начатое лечение поможет избежать многих серьезных последствий. Человека необходимо госпитализировать в реанимационное, нейрохирургическое или неврологическое отделение, в зависимости от тяжести травмы.
Причины ЧМТ бытовая травма – 60% n автомобильные аварии - 30% n производственный, спортивный травматизм - 10% n
Клинические формы ЧМТ n n n Легкая: сотрясение головного мозга, ушиб легкой степени Средней степени тяжести: ушиб средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга Тяжелая: ушиб тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, ДАП
Клинические формы ЧМТ n n n Изолированная Сочетанная (сочетание ЧМТ с механическими повреждениями других органов) Комбинированная (воздействие различных травмирующих факторов – механических + термических + химических)
Сотрясение головного мозга (клиника) n n n Потеря сознания от 1 до 15 минут Головная боль Тошнота Однократная рвота Ретроградная амнезия При рентгенографии могут выявляться переломы костей черепа
n Наличие примеси крови в ликворе при LP - ушиб головного мозга средней степени тяжести и выше
Ушибы головного мозга n Определение: ушиб головного мозга это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком.
Ушибы головного мозга (классификация) n По объему плотной части патологического очага различают следующие виды ушибов: мелкоочаговые (объем плотной части до 30 см 3) ограниченные (объем плотной части 30 -50 см 3) распространенные (объем плотной части более 50 см 3) n n Отдельно выделяются: - ушиб мозжечка - ушиб ствола мозга - диффузное аксональное повреждение
Клиника ушиба головного мозга легкой степени n n n Утрата сознания от 10 до 40 минут Ретроградная амнезия до 30 минут Выраженная общемозговая симптоматика Легкая очаговая симптоматика У 40 -50 % больных при КТ головного мозга – очаги посттравматической гемангиопатической ишемии (+18 - +28 ед. Н)
Клиника ушиба головного мозга средней степени n n n n Утрата сознания от 10 минут до 4 часов Ретроградная и антероградная амнезия Выраженная общемозговая симптоматика Очаговая и менингеальная симптоматика Умеренная стволовая симптоматика Геморрагический ликвор Явления отека дисков зрительных нервов Длительность периода функциональных нарушений – 7 – 12 дней
Клиника ушиба головного мозга тяжелой степени n n n Утрата сознания от нескольких часов до нескольких недель Выраженная общемозговая симптоматика Грубая очаговая и менингеальная симптоматика Выраженная стволовая симптоматика Застой дисков зрительных нервов Частое развитие вегетативного состояния и акинетического мутизма
План обследования больного с ЧМТ n n n n n Клинико-неврологический осмотр Общие и биохимические анализы крови и мочи Анализ крови на алкоголь и токсикологический профиль Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника ЭХО – энцефалоскопия КТ головного мозга Люмбальная пункция ЭЭГ и ВССП офтальмоскопия
Патогенез течения ушибов мозга n n n Повреждения мозга при ЧМТ делятся на первичные и вторичные. Первичные повреждения - результат непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения - результат патологических реакций организма инициированных травмой.
Причины первичных повреждений n n n Воздействие механической энергии ранящего предмета. Инерционное повреждение мозга о внутреннюю поверхность костей черепа при травмах торможения и ускорения. Травма в результате ротационного движения мозга.
Внутричерепные вторичные повреждающие факторы n n n Внутричерепная гипертензия Дислокация мозга Церебральный вазоспазм Судороги Апоптоз нейронов
Внечерепные вторичные повреждающие факторы n n n n Артериальная гипотония (45 мм. Hg) Гипертермия Гипонатриемия Анемия ДВС –синдром Гипо- и гипергликемия и т. д.
Эволюция очагов ушибов головного мозга вследствие воздействия вторичных повреждающих факторов Конвекситальное САК при КТ (1 сутки после ЧМТ) Эволюция очагов ушибов мозга (3 сутки после ЧМТ)
Условия возникновения ДАП n n Травма торможения – ускорения или углового вращения Плотное прилегание и фиксация ствола мозга к костям основания черепа
Основные признаки диффузного аксонального поражения n n - длительное коматозное состояние пациента - выраженная стволовая симптоматика - при КТ определяется выраженный отек мозга, мелкие интрапаренхиматозные кровоизлияния, часто – внутрижелудочковое кровоизлияние - выраженная внутричерепная гипертензия
Принципы ведения больных с ушибами мозга n n n Динамический контроль неврологического статуса Динамический КТ контроль Контроль внутричерепной гипертензии
Показания к хирургическому лечению ушибов мозга n n n Наличие травматической внутримозговой гематомы, сопровождающейся массэффектом Выраженная дислокация мозга при наличии угнетения сознания и (или) грубого неврологического дефицита Выраженная внутричерепная гипертензия при невозможности консервативной коррекции (только при наличии мониторинга)
Классификация внутричерепных гематом n n n Острая субдуральная гематома Острая эпидуральная гематома Острая внутримозговая гематома Подострая субдуральная гематома Подострая эпидуральная гематома Подострая внутримозговая гематома Хроническая субдуральная гематома Хроническая эпидуральная гематома Хроническая внутримозговая гематома Травматическая внутрижелудочковая гематома Множественные гематомы
Эпидемиология внутричерепных гематом n n n Острые субдуральные гематомы – 39, 7 % Эпидуральные гематомы – 19, 9 % Внутримозговые гематомы – 29, 8 % Подострые субдуральные гематомы – 4, 6 % Хронические субдуральные гематомы – 6, 0 %
Патогенез внутричерепных гематом n n n Острые гематомы – до 3 суток с момента травмы Подострые гематомы – 4 суток – 3 недели Хронические гематомы – свыше 3 недель Подобное деление условно, так как основным дифференциальным признаком является наличие капсулы
Механизм образования внутричерепных гематом n n Образование в зоне удара (преимущественно эпидуральные и 50 % внутримозговых гематом) В зоне противоудара - в основном субдуральные и 50 % внутримозговых гематом
Основные клинические признаки внутричерепных гематом n n n 1 а. Утрата сознания сразу после травмы 1 б. Светлый промежуток 1 в. Повторная утрата сознания 2. Брадикардия 3. Анизокория 4. Контралатеральный гемипарез
Эпидуральные гематомы n n n Чаще встречаются у мужчин (4, 5: 1) Чаще локализуются в височных и теменных областях (60 – 70 %) Почти всегда локализуются в зоне перелома кости Очень редко встречаются на основании черепа Имеют четкие границы и меньшую распространенность
Острые субдуральные гематомы n В отличие от эпидуральных, субдуральные гематомы имеют менее четкие границы и большую распространенность. Эффект сдавления мозга обычно наступает при объеме гематомы более 50 - 70 мл, т. е. при объемах больших, чем при эпидуральных гематомах.
Источники образования острых субдуральных гематом n n Сосуды мягкой мозговой оболочки Сосуды коры больших полушарий Парасинусные вены Венозные синусы
Противопоказания к хирургическому лечению гематом n n Атоническая кома с нестабильной гемодинамикой Наличие активного неостановленного наружного и (или) внутреннего кровотечения
Основные методики хирургического лечения гематом n n Открытая операция Наложение фрезевого отверстия и дренирование гематомы Удаление через трефинационное отверстие Фибринолиз
ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).
ЧМТ на первом месте в структуре нейрохирургической патологии, наиболее частая причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет.
Выделяют открытую (полость черепа сообщается с внешней средой) и закрытую (без нарушения целостности кожных покровов головы; с ранами мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилегающим мягких тканей и апоневроза) ЧМТ.
Закрытая ЧМТ
а. сотрясение ГМ
б. ушиб ГМ
в. сдавление ГМ
По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на:
а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин
б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин
в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин
Кроме того, при определении степени тяжести учитываются наличие переломов, кровоизлияний, очаговых повреждений, стволовых симптомов.
Условно можно распределить различные виды закрытых ЧМТ по степени тяжести :
1. Легкая ЧМТ:
а) сотрясение головного мозга;
б) ушиб головного мозга легкой степени;
2. ЧМТ средней степени тяжести:
а) ушиб мозга средней степени тяжести;
б) подострое и хроническое сдавление мозга;
3. Тяжелая ЧМТ:
а) ушиб мозга тяжелой степени;
б) диффузное аксональное повреждение мозга;
в) острое сдавление мозга;
г) сдавление головы
Ушиб головного мозга.
Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.
Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга.
Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита.
Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным.
Клиника : очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба
а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы
б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)
в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия
г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)
д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции
е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности
Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений).
Лечение : см. вопрос 110.
Сдавление головного мозга.
Сдавление мозга могут вызывать :
ü внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);
ü вдавленные переломы костей свода черепа;
ü очаги размозжения с перифокальным отеком;
ü субдуральные гигромы;
ü пневмоцефалия.
Клиника : сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.
Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии.
Лечение : при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).
При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж.
При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.
Остальной объем лечения – см. вопрос 110.
Сотрясение головного мозга.
Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.
В основе сотрясения – механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.
Клиника : характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых
а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели
б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль
в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.
Оказание первой помощи при ЧМТ:
1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути
2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики
3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия
Лечение ЧМТ:
1. Постельный режим
2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).
NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.
3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)
4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии
5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)
6. При низком давлении ликвора – эндолюмбально физраствор.
7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений
8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)
